Bedre medicinske patientforløb

Der er i de forløbne år foregået en betydelig organisatorisk udvikling på de medicinske afdelinger. Afdelingsstrukturer og arbejdsgange er ændret med indførelse af nye typer af behandlingsenheder og nye former for tilrettelæggelse af patientforløb. Ændringerne har været en naturlig følge af udviklingen af nye undersøgelses- og behandlingsmetoder, stigende forekomst af visse sygdomme og patienters ændrede krav og forventninger - herunder ønsker om lettere adgang til højeste ekspertise. Der er endvidere gennemført organisatoriske ændringer med henblik på at forbedre uddannelses- og arbejdsmiljø, og der har været et stigende krav om at fremme koordinering og udnytte ressourcer så effektivt som muligt i lyset af den stigende arbejdsmængde. Dette er udviklingstræk der forventes at forstærkes i tiden fremover.

Forholdene for de medicinske afdelinger i landet er givetvis forskellige, men overordnet set er det vigtigt, at de medicinske afdelinger fortsat engagerer sig i organisatorisk udvikling. Et organisatorisk engagement er en væsentlig forudsætning for, at de internmedicinske specialer opnår indflydelse og får succes i en stadig stigende konkurrence om ressourcer og medarbejdere i det danske sundhedsvæsen.

Der forventes givetvis også inden for andre specialer en tilsvarende ændring af opgaver og udvikling af teknologi. Den nye sundhedslov og opdelingen af sundhedsvæsenet i regioner i henhold til strukturreformen kan ses som en reaktion på denne udvikling. De nye administrative forhold i regionerne med bl.a. en ændret opgavefordeling imellem sygehuse og kommuner åbner nye muligheder, men stiller også nye krav til tilrettelæggelse af behandlingen af medicinske patienter.

I konsekvens af disse forhold har Dansk Selskab for Intern Medicin (DSIM) derfor nedsat en arbejdsgruppe vedrørende organisatorisk udvikling af de medicinske afdelinger.

Arbejdsgruppens opgaver

Det er arbejdsgruppens opgave at formulere visioner om den organisatoriske udvikling af de medicinske afdelinger set i lyset af de krav, som samfund, patienter, pårørende og samarbejdspartnere forventes at stille.

Kvalitet af behandlingen kan ikke alene sikres gennem en teknologisk udvikling med indførelse af nye undersøgelses- og behandlingsmetoder. Den snævre sammenhæng imellem organisation, faglig kvalitet, uddannelse, effektivitet og arbejdsmiljø forventes således at blive et gennemgående tema i arbejdsgruppens drøftelser.

Der forventes trinvist at blive nedsat 10-12 temagrupper, som løbende skal redegøre for udvalgte emner bl.a. gennem publicering af delresultater i relevante fagtidsskrifter. Arbejdsgruppen planlægger at afslutte sit arbejde i løbet af cirka to år, hvor der vil blive udgivet en samlet rapport.

Arbejdsgruppen vil ikke tage udgangspunkt i en diskussion af ressourcemæssige forhold. Dette skal ikke opfattes som, at arbejdsgruppen ikke finder det vigtigt også at fokusere på dette spørgsmål. Men arbejdsgruppen har fundet det væsentligt primært at udvikle nye ideer om organisation, ideer som måske på nogle områder vil kunne indebære effektivisering og på andre områder afdække behov for omfordeling af ressourcer. Lignende overvejelser foregår aktuelt også i andre europæiske sundhedsvæsener [1].

De medicinske afdelingers behandlingsmuligheder kan udnyttes bedre

Projektet Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA) har herhjemme gennemført en række undersøgelser, som kan give et konkret indtryk af nogle af de problemer, arbejdsgruppen planlægger at trænge ned i. Den Gode Medicinske Afdeling har i en tværsnitsundersøgelse analyseret relevansen af akut indlæggelse på medicinsk afdeling [2]. For cirka en femtedel af patienterne blev det vurderet, at patienternes tilstand ikke krævede akut medicinsk indlæggelse, men at patienten kunne have været hjulpet på anden måde. DGMA har i en anden undersøgelse vist, at på en række medicinske afdelinger er en del af indlæggelsesdagene ineffektive [3]. Det skyldes bl.a. interne ventetider og ventetid på kommunale foranstaltninger i relation til udskrivelse. Dette svarer til resultaterne af udenlandske undersøgelser [4-6].

Meget tyder derfor på, at de medicinske afdelingernes behandlingsmuligheder kan udnyttes bedre. Det er vigtigt at tilrettelægge behandlingen på tværs af sektorer ud fra et helhedssyn. Undersøgelserne peger på, at der er behov for en udbygning af samarbejdet imellem hospitalsafdelinger med henblik på at begrænse flaskehalse i forbindelse med undersøgelse og behandling. Videre peger undersøgelserne på, at der fortsat kan være et potentiale i omvisitering af akutte indlæggelser til elektive og i flytning af opgaver fra sengeafdelinger til ambulatorier og daghospitaler.

Hvor er der behov for udvikling?

Arbejdsgruppens hidtidige drøftelser har vist, at der er en bred forståelse for nødvendigheden af at styrke den organisatoriske udvikling af de medicinske afdelinger med henblik på at understøtte dem i løsningen af de fremtidige opgaver. En lignende forståelse tegnede sig i drøftelserne ved en række møder vedr. resultaterne af den seneste DGMA-tværsnitsundersøgelse, hvori repræsentanter for en række afdelingsledelser medvirkede. På trods af at afdelingerne, både størrelsesmæssigt, geografisk og med hensyn til specialisering, er meget forskellige, tegner der sig - sammenholdt med arbejdsgruppens kommissorium og drøftelser - et billede af områder, som er væsentlige at fokusere på.

Det drejer sig f.eks. om arbejdstilrettelæggelsen i det akutte medicinske område, samarbejdet med de tværgående serviceafdelinger, den fysiske indretning og opbygning af de medicinske afdelinger, herunder patienternes fremtidige krav og forventninger, sengelejets betydning for behandlingen, forløbsbeskrivelser (»standardmodeller«) for behandling, udredning og opfølgning af patienter med hyppigt forekommende kroniske sygdomme - herunder samarbejdet med den primærkommunale sektor, det tværsektorielle samarbejde og den tværsektorielle opgavefordeling. Det er videre væsentligt at finde veje til at sikre kontinuiteten - ikke mindst for patienter der behandles på flere afdelinger samtidig.

Flere finder behov for en optimering af samarbejdet mellem sengeafsnit og ambulatorium. Videre er der udbredt enighed om, at de nuværende incitamentstrukturer - i form af DRG-afregninger m.v. - er helt utilstrækkelige i forhold til at støtte op om en fortsat nødvendig og hensigtsmæssig omlægning af de medicinske behandlinger i retning mod mere ambulatorie- og daghospitalsvirksomhed. Endelig er der betydelig bekymring for den fremtidige rekruttering af såvel læger som plejepersonale og for mulighederne for at kunne leve op til de fremtidige uddannelseskrav fra personalet.

Overordnet politisk og administrativ støtte

Meget tyder på at de medicinske afdelinger i fremtiden i højere og højere grad vil få til opgave at give patienterne en koncentreret, tværfaglig, højteknologisk ekspertbehandling. Den øvrige behandling vil komme til at foregå ude n for hospitalerne. En del af baggrunden for DSIM's beslutning om nedsættelsen af arbejdsgruppen er en erkendelse af, at de medicinske afdelinger ikke kan gennemføre den hertil svarende, nødvendige organisatoriske udvikling på egen hånd.

Der er behov for en overordnet politisk og administrativ støtte, når arbejdsgange imellem sektorer og imellem hospitalsafdelinger skal gøres bedre, og når medarbejdere skal uddannes til at kunne varetage helt nye opgaver. Endvidere kan nye arbejdsgange på de medicinske afdelinger bl.a. i afdelingernes akutte områder kræve så store holdningsændringer, at en overordnet koordinering kan vise sig at være vigtig. Det er derfor arbejdsgruppens erklærede formål at arbejde for en styrket faglig rådgivning til de politikere og administrationer, der skal støtte og facilitere overordnede organisatoriske ændringer i den kommende tid.

Vil vi prioritere de kronisk syge?

De medicinske patienter udgør mere end 40% af antallet af indlæggelser på hospital. I forhold til det store antal har patienterne imidlertid hidtil haft svært ved at gøre sig gældende i forbindelse med sundhedsplanlægning. Gruppen af medicinske patienter er heterogen. De medicinske patienter spænder fra yngre patienter - oftest med veldefinerede sygdomsbilleder og et velafgrænset behov for sundhedsvæsenets indsats - til ældre patienter med indtil flere kroniske sygdomme, ofte ledsaget af store sociale behov.

Kroniske medicinske sygdomme kan groft set opdeles i tre kategorier: degenerative lidelser, der optræder som led i aldringen (fx osteoporose, aterosklerose); livsstilsrelaterede sygdomme, der undertiden viser sig som en fremskyndelse af de degenerative lidelser, men også udgør en selvstændig kategori (fx type 2-diabetes, KOL) og endelig genetisk/immunologisk betingede sygdomme som optræder hos særligt disponerede individer (fx reumatoid artrit, inflammatorisk tarmsygdom, dissemineret sklerose).

Den andel af befolkningen, som er over 65 år, vil i de kommende 25 år stige med mere end 50% [7]. I samme periode forventes antallet af patienter med livsstilsrelaterede sygdomme som sukkersyge, rygerlunger og overvægt at stige. Eksempelvis forventes antallet af patienter med type 2-sukkersyge at stige med 50-100% [8]. Det må samtidig forventes, at der bliver skabt nye muligheder for undersøgelse og behandling.

Denne udvikling indebærer, at der vil ske en voldsom stigning i efterspørgsel af bl.a. hospitalernes ydelser. Antallet af akutte medicinske indlæggelser vil stige, og der vil blive behov for flere senge og flere ambulante behandlinger, medmindre behandlingen bliver organiseret på en anden måde end i dag. En organisatorisk udvikling er derfor også påkrævet af hensyn til de demografiske ændringer og de forventede ændringer i sygdomsforekomst. Vigtigheden af at tilrettelægge behandling på en anden måde end i dag bliver understreget af, at antallet af medicinske speciallæger ikke forventes at stige i samme takt som opgaverne [9]. Som led i en stigende specialisering inden for sundhedsvæsenet er der samtidig en risiko for, at balancen i prioriteringen inden for det medicinske område rykkes i retning af de patientgrupper, som har specialafdelingernes særlige opmærksomhed og interesse.

Den ældre kronisk syge internmedicinske patient er således i risiko for at blive taberen i fremtidens sundhedsvæsen, hvis ikke de enkelte behandlingsforløb bliver understøttet af en organisatorisk udvikling, som skal sikre en bedre udnyttelse af afdelingernes behandlingskapacitet.

Uddannelse og ændret opgavefordeling imellem faggrupper

Alle læger skal som led i deres uddannelse arbejde på en medicinsk afdeling. De medicinske afdelinger varetager også uddannelsesforpligtelser for en række andre faggrupper. De medicinske afdelinger er derfor i særlig grad forpligtigede til også fra en organisatorisk synsvinkel at foregå uddannelsessøgende med et godt eksempel. Det indtryk, man får som ung uddannelsessøgende, hæfter sig for resten af livet. Der er derfor meget at vinde for det danske sundhedsvæsen ved at have velorganiserede medicinske afdelinger, og der er omvendt også i dette perspektiv meget at tabe, hvis patientbehandlingen ikke er ordentligt tilrettelagt.

En stor del af de patienter, der i dag og i fremtiden bliver behandlet på medicinske afdelinger, lider af sygdomme, der berører flere specialer. Det gælder ikke mindst akut indlagte ældre patienter med kroniske sygdomme. Patienterne skal sikres behandling på ekspertniveau i forhold til alle deres sygdomme, samtidig med at det skal undgås, at behandlingen bliver fragmenteret.

En svensk undersøgelse af patienter med blodprop i hjertet viste imidlertid, at patienter, der havde blodprop i hjertet og samtidig led af sukkersyge, blev behandlet dårligere end de patienter som alene havde blodprop [10]. Patienter med blodprop og sukkersyge fik sjældnere den korrekte behandling for deres hjertesygdom end de øvrige patienter. Tilsvarende har en norsk undersøgelse vist, at ældre medicinske

patienter med multimorbiditet, som blev indlagt på en »almindelig« medicinsk afdeling, havde en dårligere overlevelse end tilsvarende patienter, som blev indlagt på geriatrisk afdeling med den helhedsvurdering, dette indebærer [11]. Disse resultater kan måske tages som udtryk for, at læger primært engagerer sig i behandlingen af veldefinerede sygdomstilfælde, eller i hvert fald sygdomsbilleder som ligger inden for deres eget medicinske speciale.

Det er vigtigt, at speciallæger som led i deres uddannelse udvikler en holdning, som i videst muligt omfang understøtter, at speciallægen tager ansvar for hele patienten og ikke kun for den sygdom, som vedrører eget ekspertområde. Dette betyder ikke, at relevante fagpersoner ikke skal samarbejde om behandlingen. Common trunc-uddannelseselementet skal give et bredt fagligt fundament, der også i fremtiden giver medicinske speciallæger kompetencer til at vurdere medicinske patienter på basisniveau, og uden forsinkelse inddrage andre medicinske speciallæger, når det er påkrævet.

Det er vigtigt også at forfølge disse mål i forbindelse med efteruddannelse af internmedicinske speciallæger og samtidig sikre, at de kompetencer, der er knyttet til common trunc-delen af speciallægeuddannelsen, bliver vedligeholdt i overensstemmelse med den faglige udvikling. Der er tale om en løbende proces, som måske også i sig selv vil give anledning til forslag om organisatoriske ændringer.

Det forventede stigende antal patienter og det forventede relative fald i antallet af speciallæger betyder, at fordelingen af opgaver imellem de forskellige faggrupper må ændres. Der uddannes bl.a. allerede nu flere steder et stigende antal ekspertsygeplejersker, som lokalt kan medvirke ved behandlingen af en række sygdomme. Arbejdsgruppen vil bl.a. undersøge, om denne udvikling og en lignende udvikling inden for andre faggrupper bør styrkes.

Strukturreformen - den nye sundhedslov

Med den nye sundhedslov planlægger man at ændre opgavefordelingen mellem hospitaler og kommuner, bl.a. i forbindelse med genoptræning. Dette vil både direkte og indirekte komme til at påvirke strukturer og processer på de medicinske afdelinger. Arbejdsgruppen vil derfor lægge vægt på at diskutere tilrettelæggelse af den medicinske behandling i de kommende regioner.

Den nye sundhedslov har peget på muligheden af at oprette kommunalt drevne sundhedscentre. Der er påbegyndt forsøg med forskellige former for sundhedscentre, bl.a. med henblik på at undersøge, om sundhedscentre kan føre til etablering af helt nye behandlingstilbud bl.a. inden for forebyggelse og sundhedsfremme, og om sundhedscentre vil kunne medvirke til behandlingen af patienter, som i dag bliver behandlet andre steder i sundhedsvæsenet bl.a. på hospitaler.

Der er imidlertid en række forhold, som nøje må overve jes i relation til tankerne om at oprette akutte medicinske senge i sundhedscentre. Arbejdsgruppen har i sine foreløbige drøftelser peget på, at ældre medicinske patienter med deres ofte ukarakteristiske og svage symptomer og generelt svækkede almentilstand har behov for samme kvalitet af undersøgelse og behandling som yngre patienter. Dette underbygges af, at en undersøgelse har vist, at akut indlæggelse af medicinske patienter i et sundhedscenter kun i få tilfælde vil kunne være velbegrundet [12].

Det vil af hensyn til samarbejdet imellem hospitaler og kommuner selvsagt være væsentligt, at behandlingstilbuddet i kommunerne er aftalt og tilpasset de ydelser, der tilbydes på regionens sygehuse, således at afdelingerne i videst muligt omfang kan tilrettelægge behandlingen uafhængigt af patienternes bopæl. Det sundhedsfaglige miljø omkring de kommunale behandlingstilbud skal både af hensyn til faglig standard og effektivitet være på et højt niveau, samtidig med at de faglige miljøer på hospitalerne ikke bliver udtyndet. Lovens overordnede intention om at tilbyde patienter behandling tæt på deres hjem og billigere end på hospitaler vil de fleste formentlig finde rigtig. Man forventer, at flere hospitaler vil lukke som led i etableringen af de fem regioner [13]. Fra et fagligt synspunkt er der næppe meget, der taler imod denne form for centralisering af hospitalsbehandling, som vil kunne føre til en styrkelse af de faglige miljøer på afdelingerne.

Som led i reorganiseringen af det danske sundhedsvæsen vil der blive udviklet nye måder at finansiere behandlingen på. Det er afgørende, at de fremtidige finansieringsformer fremmer faglig kvalitet, relevant behandling og effektiv drift og begrænser kassetænkning.

Note

*) Arbejdsgruppens sammensætning: Ledende oversygeplejerske Gitte Agner, ledende overlæge Erling Bo Andersen, overlæge Jørgen Steen Andersen (faglig sekretær), overlæge Leif Breum, overlæge, dr.med. Jens F. Dahlerup, ledende overlæge, dr.med. Else Marie Damsgaard, social- og sundhedsassistent Jette Rømer Dreier, overlæge, dr.med. Kristian Emmertsen, overlæge Anne Frölich, centerchef, dr.med. Thomas Gjørup (formand), ledende overlæge Birte Hansen, ledende overlæge Finn Rønholt Hansen, overlæge, dr.med. Ib Abildgaard Jacobsen, overlæge, dr.med. Anne-Lise Kamper, ledende ergoterapeut Hanne Kaae Kristensen, afdelingslæge, ph.d. Seppo W. Langer, 1. reservelæge, dr.med. Anne-Mette Lebech, afdelingsleder Katrine Egaa Molin, overlæge, dr.med. Jens Møller Rasmussen, oversygeplejerske Lisbeth Rasmussen, alment praktiserende læge Lars Rytter, overlæge Inger Søndergaard, cheflæge Anne Thomassen, ledende overlæge, ph.d. Claus Thomsen, overfysioterapeut Kirsten Thorup, reservelæge Charlotte Tofteng, adm. overlæge, dr.med. Philip Tønnesen, afdelingslæge, ph.d. Nina Weis.