Behandling af hyperkolesterolæmi - lower is not better

I Ugeskriftet nr. 9 (2006;168:900-1) skriver Torben H. Haghfelt med henvisning til nye statinstudier, at vi bør sænke kolesterolet endnu mere end tidligere ved at anvende op til otte gange højere statindoser. Rådet følger de nye amerikanske retningslinjer skrevet af forfattere med mange interessekonflikter.

I de forsøg, som Haghfelt henviser til, resulterede de højere doser ikke i en mindre dødelighed. Spørgsmålet er derfor, om den opnåede mindskning af antallet ikkedødelige sygdomme opvejer eventuelle bivirkninger. Svaret er ikke let, fordi mange patienter overlever et hjerteinfarkt eller et slagtilfælde uden sene følger, og bivirkningsfrekvensen efter statinbehandling er undervurderet, og rapporteringen er ufuldstændig.

I TNT-studiet gav den høje dosis bivirkninger hos 8,1% (5,8% efter normaldosis), bl.a. fik 4,8% myalgi og 1,2% lever-enzymstigninger [1]. Men grænsen for et patologisk enzymniveau var tre gange højere end højeste referenceværdi. Man spørger sig, hvad der sker med leveren hos dem, hvis amino-transferaser »kun« fordobles. Fem tilfælde af rhabdomyolyse mente man ikke havde med behandlingen at gøre uden at forklare hvorfor.

Myalgi er med sikkerhed mere almindeligt. I et studie af topidrætsfolk med familiær hyperkolesterolæmi, som fik statinbehandling, måtte 75% holde op med behandlingen på grund af muskelbesvær [2]. Idrætsfolk er nok mere følsomme, men selv lette besvær kan være tuen, der vælter læsset hos ældre mennesker med svage muskler.

De patienter, som TNT omfattede, var desuden betydeligt raskere end dem, vi møder i hverdagen. Blandt de oprindeligt 18.469 udvalgte tog man næsten halvdelen bort, de fleste på grund af dårligt helbred. I IDEAL-studiet [3] var tallet blot 8%, og her fik næsten 90% bivirkninger, hvoraf halvdelen var alvorlige. Forfatterne kommenterede det kun med, at frekvensen var lige så stor i lavdosisgruppen og gav ingen detaljer angående deres karakter. Intet står nævnt om amnesi, depression, impotens eller perifer polyneuropati, bivirkninger som er rapporteret af forskere uden bindinger til lægemiddelindustrien [2].

TNT-studiet var på webben allerede den 8. marts 2005, trods at dets data først var tilgængelige den 29. januar. At kontrollere alting, skrive den lange rapport, få den godkendt af samtlige forfattere og få den bedømt og publiceret på mindre end seks uger må være guf for Guinness' rekordbog. Men forklaringen er måske, at rapporten er skrevet af ghostwriters med andre motiver end de videnskabelige?

Intet statinstudie har kunnet vise en sammenhæng mellem graden af kolesterolsænkning og behandlingseffekt [4]. Fravær af dosisrespons er et sikkert tegn på, at det ikke er kolesterolsænkningen, men statinernes pleiotrope effekter [5], der gør nytte. Så hvorfor overhovedet bryde sig om kolesteroltallet, hvis statinernes effekt er den samme, hvad enten man sænker kolesteroltallet med 10% eller med 40%?

Indlægget har været forelagt Torben H. Haghfelt, der ikke har yderligere kommentarer.