Behandling af knæluksation

Af Christian Dippmann, overlæge, Sektion for Idrætstraumatologi M51, Københavns Universitetshospital – Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, E-mail: christian.dippmann@regionh.dk, Torsten Warming, overlæge, Sektion for Idrætstraumatologi M51, Københavns Universitetshospital – Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Martin Lind, Idrætsklinik, Aarhus Universitetshospital, & Michael Krogsgaard, professor, Sektion for Idrætstraumatologi M51, Københavns Universitetshospital – Bispebjerg og Frederiksberg Hospital. Interessekonflikter: ingen

Vi var ganske forundrede over Knud Gade Freunds kommentar til vores artikel om flerligamentskader i knæet [1].

Knædislokationer (KD) er relativt sjældne, men de frembyder meget komplekse problemstillinger, som behandlingsmæssigt skal kunne trække på traumatologer, idrætskirurger, neurokirurger og karkirurger samt specialiseret genoptræning. Behandlingen af KD er af denne grund ifølge specialeplanen samlet på fire afdelinger i Denmark, nemlig i Aarhus, Aalborg, Odense og Bispebjerg (i København).

Knud Gade Freund oplyser, at man i Esbjerg har behandlet 8 KD på et år, og man anbefaler, at total knæalloplastik (TKA) overvejes som primær behandling til disse patienter. Der er fra Esbjerg i 2022 publiceret en artikel, som beskriver fire  af de otte tilfælde, der alle efter bandagebehandling i ca. et halvt år fik en knærevisionsalloplastik (constrained type) [2]. Ingen af patienterne er konfereret med nogen af de afdelinger, der varetager behandlingen af KD.

Behandlingen af de fire patienter op til indsættelse af TKA er grundigt beskrevet i artiklen [2], og den svarer ikke til den behandling, som man ville vælge på de højtspecialiserede afdelinger. To af patienterne havde avulsionsfraktur svarende til caput fibula, hvilket man ville osteosyntere. For to af patienterne kunne knæet ikke holdes reponeret, og de fik en ekstern fiksation i seks uger – i disse tilfælde ville man meget sandsynligt have valgt operativt at behandle årsagen til, at knæet ikke kunne holdes reponeret (f.eks. indeklemt væv) i stedet for ekstern fiksation, som besværliggør den videre behandling. Patienterne havde ruptur af bagerste korsbånd, hvilket man behandler med en særlig bandage (Jack-Brace), fordi bagerste korsbånd har et stort helingspotentiale, og ikke en almindelig hængselbandage. Én patient havde tillukning af a. poplitea i forbindelse med KD, hvilket ikke blev behandlet, og han endte med claudicatio intermittens – han ville meget sandsynligt være tilbudt akut karkirurgisk behandling.

Det anføres af Knud Gade Freund, at behandlingen med en TKA afkorter behandlingsforløbet. Vi er enige i, at man i meget sjældne tilfælde (f.eks. hos en gammel eller osteoporotisk patient eller ved eksisterende slidgigt) kan overveje at indsætte en TKA som primær behandling, men for at afkorte forløbet skal man så gøre det i det akutte forløb. I de fire sygehistorier [2] fik patienterne en alloplastik efter henholdsvis 4, 6, 7 og 8 mdr., og det har ikke afkortet forløbet. I de fleste tilfælde af KD kan den endelige rekonstruktive behandling færdiggøres inden for 3 mdr.

De resultater, der beskrives i [2], er ikke generelt bedre end efter flerligamentrekonstruktion, og en constrained knæalloplastik i et knæ med betydelig ligamentløshed må forventes at få aseptisk løsning hyppigere end i et ligamentstabilt knæ (hvor 20% er revideret efter 15 år) [3], hvilket skal indtænkes i behandlingstilbuddet.

Sammenfattende er det rimeligt at være opmærksom på muligheden af en constrained knæalloplastik efter KD hos helt udvalgte patienter, men det er helt urimeligt ikke at give alle patienter med KD mulighed for at blive behandlet på en afdeling, som har erfaringen hermed. Det er klart, at man lokalt skal kunne behandle de akutte aspekter af KD, f.eks. kunne diagnosticere arterieskade og handle rationelt i forhold til den akutte situation, men patienten skal altid konfereres med en af de fire afdelinger, som tager sig af behandlingen. Det sparer ikke tid og sikrer ikke kvaliteten, hvis man lokalt efter egne idéer går i gang med at behandle ligamentlæsionerne.

Referencer:

1. Dippmann C, Warming T, Lind M, Krogsgaard M. Udredning og behandling af flerligamentskader i knæet. Ugeskr Læger. 2022;184:V07210561.
2. Gregersen MB, Freund KG. Total knee arthroplasty as the primary surgical treatment after knee dislocation. Arthroplast Today. 2022;16:112-8.
3. Theil C, et al. Good to excellent long-term survival of a single-design condylar constrained knee arthroplasty for primary and revision surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2022;30:3184-3190.

Af Anne Thiel, Afdeling for Led- og Knoglekirurgi, Københavns Universitetshospital – Herlev Hospital. E-mail: Anne-thiel@hotmail.com. Sinan Said, Idrætskirurgisk Sektor, Aalborg Universitetshospital, Peter Søndergaard, Afdeling for Led- og Knoglekirurgi, Københavns Universitetshospital – Herlev Hospital, Ilija Ban, Ortopædkirurgisk Afdeling, Københavns Universitetshospital – Amager og Hvidovre Hospital, & Simone Rechter, Idrætskirurgisk Enhed, Københavns Universitetshospital – Bispebjerg Hospital. Interessekonflikter: ingen

Vi takker for kommentaren, som fint gør opmærksom på en behandlingsmodalitet, der kan være relevant at overveje. 

Det er næppe endnu konsensus om, at total knæalloplastik (TKA) er førstevalget ved »ældre« patienter. I en selekteret patientgruppe er det muligt, at TKA fra starten kan være den rette behandling. Denne vurdering bør dog foregå i samarbejde med de højtspecialiserede idrætskirurgiske afdelinger. 

Som beskrevet i jeres artikel, er litteraturen på området fortsat sparsom, så det er kun godt, hvis der kan komme flere studier til belysning heraf.