Behandling på intensivafdeling af uhelbredeligt syg patient

Jeg har med stor interesse læst indlægget i Ugeskrift for Læger (2009;171:2295-6) om behandling på intensivafdeling af en uhelbredeligt syg patient. Der beskrives et meget ulykkeligt og tungt patientforløb med dødelig udgang hos en ung mand. For mig står det helt tydeligt, at den afsluttende konklusion om, at forløbet nok var så godt som muligt i den givne situation, er fuldstændig rigtig. Alligevel har forfatterne følt behov for yderligere refleksioner og selvransagelser.

Ved Lokal Klinisk Etisk Komité, Aalborg Sygehus, har vi beskæftiget os med lignende patientsituationer. Det er vores erfaring, at en etisk analyse under eller efter forløbet ofte kan bibringe en form for afklaring. Patientens autonomi (evne og mulighed for selvbestemmelse) har en central rolle i analysen, men afdækning af andre mulige aktører i dilemmaet har ofte også en central rolle. Det plejende personale kommer ofte følelsesmæssigt så tæt på patient og pårørende, at de mellemmenneskelige relationer (med styrker og begrænsninger), også mellem personalet indbyrdes, kommer til at påvirke situationen. De bliver selv aktører i dilemmaet. Det er på ingen måde forkert, men noget, som man kan være opmærksom på.

Mens jeg læste artiklen, tænkte jeg på, hvem det var, der oplevede en udsigt til en langtrukken dødskamp, og hvem der følte, at der blev levet på et falsk håb? Var det personalet, der havde disse følelser på patientens vegne? Havde patienten selv de samme opfattelser?

Patienten var vågen i forløbet, hvilket intensivpatienter ikke så ofte er. Det tror jeg, gjorde en meget stor forskel for personalet. Der blev gjort så meget for at sikre patientens medinddragelse og autonomi, at man nok blev i tvivl om, hvorvidt det var forkert. Men det ville kun være forkert, hvis patienten ikke ønskede at være medinddraget. For langt de fleste patienter er der positive følelser af trøst og håb og af at føle sig lyttet til i at være medinddraget og at være besluttende i det omfang, der er mulighed for det. Også når de ved, at der er en forventelig dødelig udgang.

Kun én ting, kan jeg pege på, som nok ikke blev overvejet. At tilbyde samtaler med en udenforstående person, der kun har til opgave at være patienten til støtte. En sjælesørger. Det vil oftest være sygehusenes præster, der i kraft af deres viden om filosofi og etik og deres erfaring i at hjælpe andre medmennesker i krise kan varetage denne opgave, men det kan også være andre. Nogle gange er patienten eller de pårørende selv i stand til at pege på en sådan person.

Ganske kort berøres et meget centralt kernepunkt; knapheden på de intensive sengepladser. Mange steder i landet vil denne knaphed med stor sandsynlighed medføre, at en patient som her beskrevet slet ikke vil kunne få tilbudt en intensivplads, og da slet ikke få muligheden for en tilbagevenden til en sådan. Det kan og bør der tales meget mere om, men det vil jeg undlade i denne sammenhæng.

Jeg vil runde af med at udtrykke min glæde over, at man også her finder de etiske aspekter i vores kliniske dagligdag så betydningsfulde, at de er værd at meddele og diskutere.

Svar:

♠ Læge Rico Frederik Schou. E-mail: rico@mymedic.dk & Overlæge Helle Ørding, Anæstesiologisk Afdeling, Vejle Sygehus

Undertegnede takker Birthe Thørring for debatindlægget til kasuistikken i Ugeskrift for Læger [1]. Det er opløftende at få bekræftet en delt interesse for og opmærksomhed på det svære emne, og dermed er målet med kasuistikken jo faktisk opfyldt: at den provokerer til refleksioner hos læseren.

Birthe Thørring kommer med nogle gode og interessante kommentarer til vores case, og vi vil kort prøve at uddybe enkelte aspekter.

I den aktuelle case var patienten omgivet af en stor gruppe af personale og faggrupper, blandt andre ortopædkirurger, parenkymkirurger, medicinere, mikrobiologer, psykiatere og selvfølgelig personalet på Intensiv Afdeling (ITA), herunder naturligvis også sygeplejersker. Specielt det faste personale på ITA, der jo oplevede hele det lange forløb med patienten »på tæt hold« havde brug for pauser til debriefing, hvilket skete løbende.

Det bliver følelsesmæssigt svært at levere intensiv terapi på et højt niveau og samtidig være vidne til en lang, svær og håbløs kamp for livet hos en ung mand, der qua sin alder, som tilfældet var i denne case, sagtens kunne være ens husbond/samlever eller søn. Som Birthe Thørring beskriver, bliver personalet selv aktører i dilemmaet.

Og netop i kraft af faglig viden suppleret med input fra fælles konferencer, vurderinger og konsensus blev det svært ikke at opleve patienten leve på et delvist falsk håb. På den ene side står ønsket om at bevare håbet hos patienten og på den anden side viden om tilstanden og kendskabet til prognosen.

Men patienten blev informeret i det omfang, det vurderedes relevant, og som han selv ønskede. Han gav dog ikke på noget tidspunkt udtryk for netop at leve på falsk håb og var faktisk afklaret med situationen, om end, naturligvis, humøret kunne svinge begge veje.

Vi finder endelig, at Birthe Thørring har helt ret i, at man ikke skal undervurdere betydningen af en udenforstående »sjælesørger«. Et tilbud om perspektivering og uvildig input kan meget vel have stor indflydelse på en patients mulighed for at konfrontere og bearbejde de tanker og følelser, som et alvorligt sygdomsforløb genererer.

I denne case havde patienten flere samtaler med psykologer, og de må jo således i denne sammenhæng ses som dels behandlere dels »aktører«, men muligheden for inddragelse af f.eks. en præst bør ikke negligeres.