Behandlingen af langvarig stress, angst og depression kan kun blive bedre

Behandlingen af langvarig stress, angst og depression sker i et kompliceret samspil mellem mange private og offentlige aktører. I det system har de mest sårbare og udsatte patienter svært ved at orientere sig, og behandlingskontinuiteten går i mange tilfælde tabt. Behandlersystemet favoriserer i dag de mindre syge og mest ressourcestærke patienter. Regionernes økonomi- og budgetrammer har i mange år været styrende for udviklingen af aftalerne om behandlingen af stresstilstande, angst og depression i primærsektoren. Det er på tide at opbygge et behandlingssystem, der favoriserer patienterne, i stedet for regionernes rammestyring.

Ressourcesvage patienter svigtes

Patienten med stress, angst eller depression har ofte haft deres symptomer gennem længere tid, inden de søger hjælp. Men symptomerne kan på grund af deres mangeartede karakter være svære at forstå for patienten. Og af samme grund kan symptomerne være svære at afdække for den praktiserende læge. Især har de ressourcesvage patienter ofte andre konkurrerende fysiske og psykiske sygdomme og ofte en kompleks social belastning. Det kan derfor være et puslespil at nå frem til den korrekte diagnose.

Set fra patientens synspunkt er organiseringen af behandlersystemet forvirrende. Stress, angst og nedtrykthed gør det blot sværere at gennemskue og navigere i. Og når de endelig får kontakt med lægen, kan de komme i tvivl, om en angst- eller depressionsdiagnose nu også er rigtig. Hvordan kan lægen være sikker på det? Er det ikke blot stress? Når der anbefales medicin i behandlingen, kan patienten være i tvivl, om det nu er det bedste for dem – »for så lærer de jo ikke selv at klare problemerne« – det kan give dem yderligere skyldfølelse. Herudover føler de sig usle og stigmatiserede. De føler sig alene med deres sygdom og skammer sig over at tale om den. Bare det at opsøge lægen er en stor overvindelse. Ofte er det en pårørende, der overtaler dem til at gå til læge med deres symptomer.

Under de nuværende forhold er der ofte mere end tre måneders ventetid på behandling hos psykiater eller psykolog. Jævnligt opgiver patienten helt at finde og kontakte en psykolog eller psykiater. Ventetid på specialiseret behandling forværrer blot sygdomstilstanden, forsinker helbredelse og medfører langvarigt sygefravær fra uddannelse eller arbejde.

Henvises patienten til hospitalspsykiatrien, kan der være risiko for, at patienten afvises pga. formalia. Visitator kan mene, at henvisningsdiagnosen ikke er korrekt, selvom en del af argumentationen i henvisningen netop er at afklare patientens diagnose.

Dårlig udnyttelse af ressourcerne

Overenskomsterne for psykologer, psykiatere og praktiserende læger er udviklet inden for de enkelte søjler hovedsageligt af hensyn til regionernes faglige og økonomiske styring. Ser man på den samlede ydeevne på området, tilgodeser de regionale og kommunale indsatser samlet set kun en mindre del af patienternes behov. I øjeblikket udnytter man derfor ikke de samlede anvendte ressourcer rationelt.

Regionernes styringskultur er kontraproduktiv i forhold til at udviklet et integreret fagligt samarbejde om den psykiatriske patient. Derfor bør der udvikles en ny og tværfaglig model for behandlingen af langvarig stress, angst og depression i primærsektoren.

Et andet problem har i mange år været manglen på praktiserende læger og manglen på ydernumre til psykiatere og psykologer specielt i de områder af Danmark, hvor der er megen social belastning og en høj psykiatrisk morbiditet. Man har ikke i overenskomstforhandlingerne med ovennævnte faggrupper formået at hindre skævvridningen af det psykiatriske behandlingssystem. Her kan selve regionsstrukturen være en barriere, da de regioner med svagest økonomi, også har den største sociale og psykiatriske ulighed.

En integreret indsats vil styrke psykologernes placering i det psykiatriske behandlingsfelt, idet psykologerne i samarbejdet med psykiatere og praktiserende læger vil blive en mere fremtrædende del af det psykiatriske behandlingssystem. Gennem konferencer, efteruddannelse og samarbejde med praktiserende læger og psykiatere vil det kunne forbedre anvendelsen af den kliniske psykologi i behandlingen af patientgrupperne i psykiatrien.

Shared care-ordninger

Flere steder i udlandet har man været opmærksom på det uheldige og ineffektive i, at man ikke samordner de enkelte fagspecialer i behandlingen. Forskellige shared care-modeller udviklet i andre lande er blevet afprøvet i begrænset målestok her i landet (blandt andet Collabriprojektet). Vi venter fortsat på de endelige resultater af dette nytænkende projekt. Og der er ganske givet et betydeligt potentiale i at koble praktiserende læger, kliniske psykologer og praktiserende psykiatere sammen i grupper med henblik på en mere integreret behandling af patienterne. Man kan forestille sig, at fremtidens behandlerteam bestående af 3-5 praktiserende psykiatere, 20-30 praktiserende læger og 5-10 kliniske psykologer.

Inden for disse team kan man henvise patienterne som i dag, men det er samtidig muligt at konferere, sparre og få hurtige vurderinger hos psykiaterne om nødvendigt. En væsentlig styrke ved sådanne samarbejdende team er endvidere, at man udvikler en fælles faglighed inden for det psykiatriske arbejdsfelt. På den måde vil patientens behandling blive mere homogen og kontinuerlig, end den er under de givne fragmenterede overenskomster.

Et sådant behandlingsløft kræver en bedre fordeling og oprettelse af flere ydernumre for både praktiserende psykiatere og psykologer. Psykologordningen bør moderniseres, så alle patienter med funktionsbegrænsende stresstilstande, angst og depression kan henvises til ordningen. En central visiterende funktion kunne bidrage til en sikring af behandlingskontinuiteten for de mest sårbare patienter. Der skal også gøres en betydelig indsats for at forbedre lægedækningen på almen praksis-området. En styrkelse af behandlingen vil være en tilføjelse til de praktiserende lægers overenskomst med elementer som længere konsultationer til patienter med psykisk mistrivsel.

Skæv fordeling

I Region Midt, Syd og Nord er der over den seneste årrække etableret tilbud om vurdering af patienter med mentale lidelser hos privatpraktiserende psykiatere inden for 14 dage. Patienten vil efter en sådan vurdering kunne gå tilbage til sin praktiserende læge med forslag til medicinsk behandling, henvisning til privatpraktiserende psykiater eller henvisning til hospitalspsykiatrien.

En høj grad af ulighed i sundhed for de psykiatriske patienter skyldes den ualmindelig skæve geografiske fordeling af praktiserende psykiatere og psykologer. Sammen med manglen på praktiserende læger i udkantsområderne udtyndes det psykiatriske behandlingspotentiale betydeligt. En blanding af store afstande, dårlig økonomi og manglende egenomsorg og deraf dårlig adgang til psykiatrisk hjælp skaber her en uheldig cocktail af mistrivsel blandt psykisk syge.

I Canada har man forsøgt at komme problemerne til livs ved at lade psykiatere og psykologer tage ud i de områder med dårlig dækning af psykiatrisk behandling og arbejde 1-2 dage eller mere om måneden hos de praktiserende læger. De låner et konsultationsrum i praksis og tager imod patienterne her. Patienterne profiterer af at blive behandlet i vante omgivelser hos deres egen læge, og de behøver ikke at skulle bruge lang tid og trække på deres sparsomme økonomi for at tage til behandling. Den praktiserende læge, psykiateren og psykologerne får mulighed for at konferere patienterne og ved fælles konferencer at styrke den fælles faglighed dels om den enkelte patient, dels også generelt ved, at der opnås bedre indsigt i alles faglighed. Ovennævnte projekter om satellitpsykiatri er blevet godt evalueret i de områder, hvor det er indført.

Lavest effektive omsorgsniveau

Primærsektoren er basis for det øvrige psykiatriske behandlingssystem. 90% af patienter med mentale lidelser behandles her. Hos den praktiserende læge drejer cirka 10% af konsultationerne sig om psykiske problemer, og af disse udgør langvarig stress, angsttilstande og depression cirka 80% (KOS-undersøgelsen, 2008). Stort set alle patientkategorier og funktionsniveauer af psykisk sygdom behandles i almen praksis. Det er derfor vigtigt, at ressourcerne og fagligheden i primærsektoren udnyttes optimalt. Uanset problemernes kompleksitet og sværhedsgrad bør patienterne kunne tilbydes effektiv udredning, diagnostik og behandling.

Patienter med langvarig stress, angst og depression koster alene samfundet mere end 20 milliarder kroner årligt i sygefravær. Der er derfor behov for en styrket og mere integreret indsats i primærsektoren over for disse patientgrupper. Der er også brug for en mere koordineret indsats fra hospitalspsykiatrien i samarbejdet med primærsektoren med henblik på at effektivisere diagnostikken og behandlingen af disse tilstande. Kun gennem en kontinuert og målrettet indsats kan vi bedre omsorgen og effektivisere behandlingen.