Behandlingspakker i psykiatrien er problematiske

Psykiatriske behandlingspakker til ikkepsykotiske tilstande blev indført i regionerne i Danmark i 2013. Pakkerne består af et vist antal ambulante behandlingstimer (konfrontationstimer med behandler) som ramme for behandlingsstedernes tilbud (f.eks. 18 timer for depression eller 59 timer for borderlinepersonlighedsforstyrrelse). I pakkerne er der fastlagt forskellige interventioner, tid til udredning, psykoterapi, medicinsk behandling osv. De oprindelige pakkers størrelse blev dimensioneret af fagfolk (fortrinsvis psykiatere og psykologer), men pakkerne blev efterfølgende reduceret af hensyn til ulige ressourcer i regionerne. Et væsentligt formål med pakkerne var at standardisere og ensrette behandlingstilbuddene i hele landet. I øjeblikket håndteres pakkerne på grund af ressourcer som et maksimummål af timer til hver patient. En mindre del af patienterne får den fulde pakke. Effekten af pakkebehandlingen på psykiatriske lidelser er ikke blevet undersøgt.

Forskel på somatik og psykiatri

Tankegangen om behandlingspakker er adopteret fra de fysiske sygdomme. Problemet ved at overføre pakketænkning fra somatik til psykiatri er, at en psykiatrisk diagnose siger meget lidt om det enkelte individs behandlingsbehov. I somatikken går man med en vis ret ud fra, at kroppen følger fysiske, naturvidenskabelige love, hvilket i høj grad forudsiger, at når en type behandling virker på et givet sygdomsbillede, vil den samme behandling med stor sandsynlighed have samme effekt på samme fysiske sygdom. Men med psykiske lidelser forholder det sig anderledes og er mere komplekst. En psykiatrisk diagnose alene er ikke en indikator på, om psykoterapi vil have værdi for patienten. Når vi taler om psykoterapi, er den forudgående assessment – hvor man bedømmer den enkelte patients interpersonlige kompetencer, psykologiske evner, tidligere terapeutiske erfaringer, motivation, socialt netværk m.m. – i mange tilfælde mere afgørende for et eventuelt behandlingsudbytte end den psykiatriske diagnose.

Monitorering

Et andet element fra somatikkens brug af pakkerne forsvandt i oversættelsen til psykiatrien. I en kræftpakke monitoreres patientens behandlingsforløb kontinuerligt. Hvis patienten ikke viser den forventede bedring, justeres pakkeforløb derefter. Det vil sige, at hvis en kræftsygdom ikke har fortaget sig som forventet efter tre måneder, men ligner en tilstand, vi forventer efter to måneder, stilles pakken tilbage til den behandling, der foreskrives i måned nummer to. En lignende fleksibilitet kommer ikke den psykiatriske patient til gode i pakkebehandlingen. Dette har negative konsekvenser for psykoterapiens mulighed for at virke, idet bedring og de tiltag, der er nødvendige, er forskellige fra patient til patient. To samvirkende, fundamentale forhold i forbindelse med recovery (”at komme sig”)-paradigmet, nemlig behandlernes respekt for patienternes diversitet og rytmen i at komme sig samt patienternes tiltagende oplevelse af selvstyring og selvrespekt i den terapeutiske relation, er ikke tilgodeset i pakkerne.

Kontrol og discounttænkning

Udvikling af pakkerne har betydet, at flere psykoterapiafsnit er blevet etableret i det offentlige behandlingssystem. Men pakkerne er først og fremmest et vigtigt effektiviseringsværktøj, og spørgsmålet er, om denne styrkelse kan opveje de omkostninger, som pakkerne har haft mht. øget kontrol, mindre fagbaseret fokus og mere discounttænkning blandt behandlerne. Det er ikke særlig befordrende, hverken fagligt eller menneskeligt, hvis man på grund af tidspresset glæder sig over, at patienterne udebliver fra terapien, når man ved, at ustabilitet netop er et af kernesymptomerne i deres lidelse. Det er tæt på uetisk. Pakkkerne, som var tænkt som et effektiviserende redskab, har vist sig at blive fulgt af tung, tidsrøvende administration. Arbejdssproget er blevet instrumentelt. Både administratorer og behandlere er dagligt optaget af ”kapacitetsstyring”, ”dobbeltpakker”, søjlediagrammer over antallet af ydelser med og uden behandling osv. Fokus i behandlingsarbejdet er blevet forskudt til performanceindikatorer, og tillidsbaseret ledelse er vigende. De psykoterapeutiske afsnit skal modtage et vist antal patienter pr. måned – og der er nøje overvågede mål for kapacitetsudnyttelsen. Incitamentet for at opfylde kapacitetsmålene bliver at afkorte behandlingsforløbene, da der langtfra er timer nok til at give alle patienter et fuldt pakketimetal. Det er således blevet et succeskriterie at afslutte patienter så hurtigt som muligt på grund af en elementær mangel på tid og kompetente behandlere.

Forceret udredning og fejldiagnosticering

Ifølge epidemiologisk forskning vil 12-13% af befolkningen opfylde kriterierne for personlighedsforstyrrelse. Det drejer sig om mennesker med væsentlige problemer i relationer til andre, impulskontrol, frustrationstolerance mv., hvilket kan medføre store sociale problemer. Omtrent 2% opfylder kriterierne for emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse af borderlinetype (BPD). Det svarer til 20.000 mennesker, som opfylder de diagnostiske kriterier for BPD i Region Hovedstaden. Samtidig er behandlingskapaciteten for netop denne lidelse i Region Hovedstadens Psykiatri på ca. 1.200 patienter om året. Sygehusbehandlingen reserveres til de svære tilfælde, men afstanden mellem antal potentielle patienter og antallet af behandlingspladser er således meget stor. Problemet bliver sat på spidsen og forstærket af en politisk beslutning om, at alle borgere har udrednings- og behandlingsret inden for henholdsvis 30 og 60 dage.

Fra administrativ side har man krævet større produktivitet af specialisterne og involveret andre faggrupper end psykiatere og specialiserede psykologer i udredningerne. Dette betyder i praksis, at en læge efter en papirvisitation og en psykolog eller en anden behandler efter den første samtale med patienten kan træffe en klinisk beslutning om, at patienten er udredt og herefter kan modtage psykiatrisk behandling inden for de 60 dage. Det er imidlertid velkendt, at det at stille en psykiatrisk diagnose og udarbejde en vurdering før en eventuel psykoterapi er en kompliceret og tidskrævende proces. Den forcerede udredning medfører et anseeligt antal fejldiagnosticeringer.

Det specifikke ved psykoterapien er, at den grundlæggende består af en tillidsfuld relation over tid. Betydningen af den terapeutiske relation for patientens frafald fra terapien er indlysende og har været dokumenteret meget længe. Det viser sig også, at der er en årsagssammenhæng mellem en positiv terapeutisk relation og en positiv behandlingseffekt, uafhængig af terapeutisk metode eller den psykiatriske lidelses karakter.

Vi nærmer os en forråelse

Det er en kendt klinisk erfaring, at jo mere forstyrret patienten er i sin tilknytningsevne, og jo mere patienten er præget af mistillid eller mistroiskhed, jo mere stabil, forudsigelig og tillidsvækkende må terapeuten og den terapeutiske setting være. I psykoterapien er fagprofessionel kompetence en nødvendig del af fundamentet – men de organisatoriske rammer skal nødvendigvis facilitere kontinuiteten og en rummelighed for kompleksitet, og det gør pakkerammen ikke. Hver pakke er diagnostisk afgrænset, så patienten risikerer – mod en terapeutisk hensigt og med afbrydelser – at blive henvist til pakke efter pakke.

Vi skal anvende ressourcerne i psykiatrien på bedste vis – og vores behandling skal være hurtig og effektiv, ja. Men psykiatriske lidelser er ikke isolerede ting, og mennesker kan ikke behandles som sådanne. Pakkerne er godt for noget, men hvis ikke styringsredskaberne og de komplekse konsekvenser af pakkerne og behandlingsretten kan diskuteres, nærmer vi os en forråelse af den professionelle faglighed, som både vil begrænse patienternes mulighed for at få den rette, vidensbaserede behandling og vil skade psykiatriens omdømme.