Behov for specialiseret psykiatrisk behandling

Psykiatrisk behandling er ikke længere centreret om lange indlæggelser på store psykiatriske hospitaler eller afdelinger. Parallelt med somatikken er behandlingen omlagt, så der lægges mere vægt på ambulant behandling i distriktspsykiatriske centre og i andre ambulante tilbud. Kodeordet i psykiatriens udvikling har i de sidste årtier været nærhed og kontinuitet, men sideløbende har man kunnet konstatere et voksende behov for specialiseret viden om særlige patientgrupper og udvikling af specialiseret psykiatrisk behandling. Behovet for specialisering har skullet kombineres med principperne om nærhed og kontinuitet. En lang række ekspertområder er blevet etableret, og der er oprettet centre, der har specialiseret sig i behandling af særlige patientgrupper. Disse centre har klassisk haft et optageområde, der er langt større end optageområdet for et distriktspsykiatrisk center, oftest optageområdet for en hospitalsafdeling, et amt eller i sjældne tilfælde en lands- eller landsdelsfunktion.

OPUS - specialiseret behandlingstilbud for unge med debuterende psykose

OPUS er et eksempel på et specialiseret område; et behandlingstilbud for unge voksne med debuterende psykose inden for det skizofrene spektrum. OPUS er oprindeligt et projekt, der i en femårig periode var finansieret af Socialministeriet og Sundhedsministeriet, men siden er behandlingstilbuddet overgået til almindelig drift i henholdsvis Psykiatrien i Århus Amt og i Hovedstadens Sygehusfællesskab. Behandlingen indebærer, at de unge tilbydes kontakt med en fast kontaktperson fra et tværfagligt behandlerteam og opretholder denne kontakt ca. en gang ugentligt i de første to år, eventuelt ved hjemmebesøg. Samtidig inddrages familierne i behandlingen, og patienterne tilbydes deltagelse i forskellige gruppetilbud, der har fokus på undervisning i psykisk sygdom og løsning af dagligdagens problemer. Gennem et stort randomiseret forsøg har behandlingstilbuddet vist sig mere effektivt end behandlingen i de distriktspsykiatriske centre mht. symptomer, udvikling af sekundært misbrug, opretholdelse af kontakt til behandlingstilbuddet og sengedagsforbrug.

Behandlerne i de tværfaglige team opnår gennem arbejdet i OPUS en specialkunnen. Det drejer sig om grundigt kendskab til det symptombillede, som patienterne frembyder, og detaljeret kendskab til virkning og bivirkninger af de forskellige antipsykotiske medikamenter. Det drejer sig også om fortrolighed med arbejdet som opsøgende medarbejder, og om at mestre behandlingsmetoderne i gruppebehandlingen.

I tilrettelæggelsen af den permanente OPUS-funktion i Århus forsøgte man at fordele OPUS-opgaverne til en række distriktspsykiatriske centre, men det viste sig hurtigt nødvendigt at samle tilbuddet ét sted for at opretholde den faglige kvalitet. Selvom opgaven blev koncentreret på få hænder i de distriktspsykiatriske centre, var det vanskeligt at sikre opgaven den nødvendige faglige opmærksomhed og kompetence. De enkelte personer kunne ikke dække alle relevante fagvinkler, og der var praktiske vanskeligheder med at følge undervisning, supervision etc. Videre viste det sig problematisk at sikre det tilstrækkelige patientantal til gruppetilbuddene.

Erfaringerne fra Århus viser, at der er en kritisk masse både mht. personalegruppe og optageområde for at sikre og retfærdiggøre en specialistfunktion. En samlet enhed giver mulighed for at etablere nødvendige funktioner som international opdatering, oplæring, videreuddannelse og supervision af personalet, forskning, kvalitetsudvikling og udvikling af udspil (undervisning, informationsmateriale) i forhold til samarbejdspartnere og patienter. De århusianske erfaringer er i overensstemmelse med engelske erfaringer, der finder, at med hensyn til debuterende psykose bør en selvstændig behandlingsenhed basere sig på et befolkningsgrundlag på mindst 200.000-300.000 personer. Men forekomsten af den tilstand, som en specialiseret funktion er centreret om, er selvfølgelig afgørende for det relevante befolkningsgrundlag.

Opsøgende psykoseteam

Opsøgende psykoseteam er en specialiseret funktion, der er baseret på tæt opfølgning af en patientgruppe, som kun kan klare sig uden for institutioner i kraft af intensiv ambulant støtte. Funktionen varetages af en tværfaglig personalegruppe og er målrettet mod patienter med skizofreni og svær bipolar affektiv sygdom. Behandlingen er ikke tidsbegrænset som i OPUS, og optageområdet bag hvert psykoseteam må derfor være markant mindre end for et OPUS-team. Afhængigt af optageområdets demografi og sygdomstyngde vil et befolk-ningsgrundlag på ca. 50.000 personer ofte være et passende grundlag for et team med de relevante kompetencer. Et opsøgende psykoseteam kan i nogle tilfælde placeres organisatorisk som en specialfunktion i et distriktspsykiatrisk center eller som en specialfunktion på en psykiatrisk afdeling.

Andre eksempler på specialisering

Patienter med både psykose og misbrug frembyder mange problemer i den psykiatriske behandling, og det er velbe-skrevet, at de ofte falder mellem to stole, fordi behandlerne i psykiatrien henholdsvist i misbrugsinstitutionerne kun har erfaring med at håndtere den ene halvdel af problemerne.

En samlet og specialiseret indsats kan sikre den nødvendige behandling af både psykose og misbrug og ikke mindst interaktionen herimellem, også i trianglen sygdom, medicin og stoffer.

Selvmordstruede patienter er en anden specialistopgave; det gælder for både dem med og uden psykisk sygdom. Ved siden af behandling for en evt. grundlidelse kræver gruppen på en gang en assertiv tilgang og en særlig psykoterapeutisk indsats for at bedre impulsforvaltningen.

Der kan selvsagt nævnes andre og flere eksempler på svært behandlelige eller sjældne patientgrupper, der kræver specialisering for at sikre både forsvarlig behandling og fag-udvikling.

Vejledning om specialeplanlægning

I Vejledning om specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner 2001 peges på behovet for en højere grad af specialisering/udvikling af særlig ekspertise og særlige tilbud i relation til forskellige grupper af psykiatriske patienter.

De områder der er nævnt er:

En specialiseret amtslig demensfunktion der råder over en veludbygget gerontopsykiatrisk funktion.
Indførelse af særlige behandlingstilbud for yngre patienter med debuterende psykoser med vægt på tæt opfølgning, psykoedukative tilbud og inddragelse af familien.
Særlige oligofrenipsykiatriske team med henblik på at sikre den svage gruppe af psykisk syge udviklingshæmmede korrekt diagnostik og relevant behandling.
Udbygning af kapaciteten på det retspsykiatriske område.
Videreudvikling af tilbud til patienter med svære komplicerede spiseforstyrrelser.
Udvikling af tilbuddene til patienter med komplicerede affektive lidelser.
Udvikling af nye og mere specialiserede tilbud til en lang række patientgrupper med specielle problemer, eller hvor der foreligger mulighed for særlige behandlingsmetoder: misbrug, svære sexologiske lidelser, psykotiske patienter med stofmisbrug, ikkepsykotiske patienter d er har forsøgt selvmord eller er selvdestruktive, patienter med OCD og angsttilstande samt patienter fra fremmede kulturer.

For hovedparten af områderne drejer det sig om udvikling af mere specialiserede (der nævnes amtslige eller tværamtslige/ regionale) tilbud, men på enkelte områder kan der være behov for udvikling af særlig ekspertise på landsdelsniveau.

Nærhed og kontinuitet har til nu været højt prioriterede nøgleord i den organisatoriske og faglige udvikling, og til forskel fra andre sundhedsfag er psykiatrisk specialisering næsten ikkeeksisterende. Nærhed og kontinuitet har da også afstedkommet mange gevinster for patienterne, men der har også i årenes løb vist sig problemer med den faglige kvalitet og udvikling, når små og isolerede enheder har skullet behandle patienter med mange forskellige behov. Man kan nemlig ikke forvente, at de samme få behandlere med lige stor dygtighed skal behandle patienter med kronisk skizofreni, patienter med begyndende psykose, patienter med misbrug, patienter med angst, patienter med mani, fremmedsprogede patienter, demente patienter, suicidale patienter etc.

Specialisering og centralisering er to vidt forskellige ting, og begge dele har til nu været odiøse begreber i psykiatrien. Specialisering kan praktiseres forskelligt fra selvstændige enheder over enkelte specialistbehandlere og til specialister som konsulenter. Nogle af specialistopgaverne vil kræve adgang til stationær behandling, mens andre udelukkende kan klares ambulant. Og nogle patientopgaver vil have en sådan kompleksitet og/eller være så sjældne, at det vil være naturligt at samle behandlingen få steder i landet.

Med en kommunalreform om hjørnet er det naturligt, at psykiatrien overvejer balancepunktet mellem den generelle og specialiserede psykiatri. Der er brug for begge dele, men psykiatrien må for patienternes og medarbejdernes skyld forskyde balancepunktet i retning af specialisering, sådan som somatikken har gjort. Og vælger man specialisering som strategi for fagudvikling, er det vigtigt at huske, at kun en enhed med flere kompetencer og af en vis størrelse kan levere varen.