Bekymrende stigning i forbruget af sovemidlet melatonin til børn

I de senere år har det kraftigt stigende forbrug af centralstimulerende lægemidler til behandling af børn med ADHD affødt en intens debat i såvel fagkredse som i offentligheden generelt vedrørende indikationsområde, effekt og bivirkninger, herunder mulige langtidsbivirkninger.

Som en konsekvens heraf udkom Sundhedsstyrelsen 1. juni 2012 med vejledningen om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser [1], som indeholder en række stramninger vedrørende behandling af børn med centralstimulerende lægemidler, men ingen vedrørende brugen af sovemidlet melatonin. Tværtimod fremgår det blandt andet: »Inden for børne- og ungdomspsykiatrien anvendes melatonin til at behandle børn og unge, der har problemer med at falde i søvn. Specielt børn med betydelige neuropsykiatriske vanskeligheder har effekt af behandling med melatonin«.

Sundhedsstyrelsen: Ikke til børn

Af Sundhedsstyrelsens produktresumé for det eneste markedsførte melatoninpræparat, Circadin (depottabletter a 2 mg) fremgår: »Circadin bør ikke anvendes til børn og unge under 18 år på grund af utilstrækkelig dokumentation for sikkerhed og virkning«. Indikationsområdet for Circadin anføres at være primær søvnløshed hos patienter fra 55 år. Tilgængelig i Danmark er desuden magistrel melatonin (hurtigtvirkende tabletter a 3 mg), men man skelner i vejledningen ikke imellem de to præparater.

På medstat.dk er det muligt at følge forbruget af melatonin udskrevet af læger i primærsektoren (men ikke i hospitalssektoren) til børn i forskellige aldersgrupper. Her ses, at antallet af børn i alderen 0-19 år, som indløste recept på Circadin, steg fra 600 til 1.629 i perioden 2008-2010, mens antal definerede døgndoser (DDD) pr. barn steg fra 98 til 139. I 2011-2012, hvor magistrel melatonin kom med i statistikken, steg antallet af børn i alderen 0-19 år, som fik et af de to præparater fra 5.204 til 6.612, mens DDD pr. barn steg fra 314 til 381. Der er altså ikke blot tale om en markant stigning i antallet af børn, som behandles med melatonin, men også om en betydelig stigning i forbruget af melatonin til det enkelte barn.

Både antal patienter og DDD pr. patient er størst i aldersgruppen 10-14 år, mens aldersgrupperne 5-9 år og 15-19 år ligger på middelniveau, og aldersgruppen 0-4 år ligger lavest.

Den relative stigning i antal patienter er sammenlignelig for de fire grupper, mens den relative stigning i DDD er størst i de to ældste grupper.

Over halvdelen af de melatoninbehandlede børn behandles også med ADHD-medicin, og godt en tredjedel får Circadin [2].

Begrænset videnskabelig dokumentation

Melatonin er et naturligt neurohormon, som produceres i corpus pineale, og som har betydning for søvnregulationen. Selvom mange neuropsykiatriske sygdomme hos børn, herunder ADHD, antages at være forbundet med forstyrrelser i melatoninmetabolismen, er den videnskabelige dokumentation herfor samt for melatonins søvnforbedrende virkning hos børn med disse sygdomme stærkt begrænset. I de få eksisterende randomiserede, placebokontrollerede undersøgelser indgår et meget lille antal patienter, og langtidsstudier ud over 12 ugers behandling findes ikke. Der foreligger derfor ingen dokumentation for hverken virkning eller sikkerhed ved langtidsbehandling ud over 12 uger. For Circadin foreligger der ingen dokumentation overhovedet.

I en nylig britisk prospektiv, randomiseret, placebokontrolleret multicenterundersøgelse undersøgtes melatonins virkning på søvnforstyrrelser blandt børn i alderen 3-15 år med neurologiske og adfærdsmæssige udviklingsforstyrrelser [3]. Udgangspunktet for undersøgelsen var en bekymring for en stigning i antallet af melatoninbehandlede børn til over 6.000 i hele Storbritannien (indbyggertal 63 mio.). I undersøgelsen indgik primært 275 børn, hvoraf 12 umiddelbart faldt fra. I alt 263 børn gennemgik 4-6 ugers adfærdsterapi efter en evidensbaseret model, hvorefter 146 børn blev randomiseret til 12 ugers behandling med placebo eller hurtigtvirkende melatonin i stigende doser gennem de første fire uger til slutdosis på 12 mg; 110 børn leverede data til undersøgelsen. Melatonins effekt blev vurderet dels ved hjælp af aktigrafi (bevægelsesregistrering), dels ved hjælp af en søvnjournal. Man fandt ingen klinisk signifikant forlængelse (gennemsnitlig 23 minutter) af den totale søvntid på trods af en klinisk signifikant afkortning (gennemsnitlig 37-45 minutter) af søvnlatenstiden. Man fandt ingen målbar effekt på familiernes livskvalitet eller børnenes adfærd over den undersøgte tremånedersperiode. Der var ingen signifikante forskelle i bivirkningerne imellem melatonin- og placebobehandlede børn.

Artiklens forfattere påpeger, at mange af de primært inkluderede børn ikke gik videre til den medicinske behandlingsfase, fordi de fik løst deres søvnproblem under de 4-6 ugers adfærdsterapi, enten fordi adfærdsterapien reelt havde effekt på søvnen, eller fordi forældrene fik ændret deres oplevelse af søvnproblemet. Forfatterne frarådede derfor medicinsk behandling som førstevalgsbehandling og anbefalede yderligere længerevarende studier med fokus på melatonindosis og præparattype og effekten på barnets kognitive færdigheder og livskvalitet.

Den bedste dokumentation for melatonins virkning ved søvnforstyrrelser hos børn synes at være ved sygdomme inden for autismespektret. Her fandt en amerikansk metaanalyse signifikant virkning på den samlede søvnlængde (i gennemsnit 44 minutter længere end placebogruppen) og søvnlatenstiden (i gennemsnit 39 minutter kortere end placebogruppen), men ingen virkning på søvnkvaliteten bedømt på tendensen til at vågne om natten [4]. Yderligere fandt man gunstig virkning på adfærd i dagtiden. Der var dog signifikant variation i effekten på tværs af studierne, mange studier havde lave deltagerantal, og der var store forskelle i de enkelte studiers måde at vurdere ændringer i søvnparametrene. Der blev ikke rapporteret alvorlige bivirkninger.

Screening for søvnforstyrrelser

I en nylig guideline vedrørende håndtering af søvnproblemer hos børn med autismeforstyrrelser foreslås, at børnene bør screenes for søvnforstyrrelser, at der bør tages hensyn til medvirkende faktorer, inklusive medicinske problemer, at behovet for terapeutisk håndtering bør vurderes, og at eventuel behandling bør begynde med forældreoplysning og adfærdsterapi. Farmakologisk behandling kan være indiceret i visse situationer, og der skal være opfølgning for at evaluere effekt og tolerance af behandlingen [5].

Sammenfattende konkluderer vi, at det store og hastigt stigende forbrug af melatonin til behandling af søvnbesvær hos børn i Danmark, herunder især børn med ADHD, ikke synes at være fagligt dokumenteret. Forbruget af depotpræparatet Circadin til børn eller andre indikationer end primær insomni ved 55+ år er ikke fagligt underbygget. Medicinsk behandling af søvnforstyrrelser hos børn er en specialistopgave, og før behandlingen overvejes, bør søvnforstyrrelsen udredes og kategoriseres, og pædagogiske, psykologiske og adfærdsterapeutiske behandlingsmuligheder bør være udtømte. Melatonin har generelt fået status som et »naturligt« sovemiddel på grund af den endogene melatoninsektretion, men det er ikke tilstrækkeligt undersøgt, om langtidsbehandling med melatonin supprimerer den endogene sekretion og udøver en negativ påvirkning af den naturlige circadiane søvnrytme og andre hypotalamiske akser af betydning for søvnen. Andre behandlingsregimer bør også overvejes og vurderes. Vi finder, at der er behov for yderligere undersøgelser af melatonins effekt og bivirkninger, ikke mindst ved langtidsbehandling, faglige retningslinjer og overvågning af området.