Betingede anbefalinger fra Medicinrådet

Medicinrådet (MR) blev oprettet i 2016 med det formål at anbefale ny medicin, revidere ældre indikationer samt udstede rekommandationer for anvendelsen af ny medicin på sygehuse og i primærsektoren. MR har siden anbefalet mere end 200 behandlinger, hvoraf de fleste har været kræftlægemidler. Der er givet seks anbefalinger til lægemidler til behandling af brystkræft siden MR’s oprettelse (foruden ribociclib og abemaciclib). Fem af dem har været ledsaget af et ønske eller en opfordring om at indsamle effektmål af den nye behandling.

Anbefalingen fra MR om ibrugtagning af atezolizumab som førstelinjebehandling til patienter med lokalt fremskreden eller metastatisk triplenegativ brystkræft (PD-L1-positiv) kom i 2020. Anbefalingen var ledsaget af en opfordring til Danish Breast Cancer Group (DBCG) om »… systematisk at indsamle relevante effektdata (red.: ikke nærmere specificeret) for patienter, der modtager behandlingen«, dog uden en medfølgende finansiering. Indsamlede data skulle bl.a. afgøre, hvorvidt man fortsat skulle anbefale behandling med atezolizumab til avanceret brystkræft [2]. Det er ikke første gang, at DBCG er blevet mødt med en anmodning om afrapportering af en ny behandling. En national effektanalyse angående pertuzumab til HER2-positiv, metastatisk brystkræft er afleveret til MR og efterfølgende publiceret [3], og vi ser som nævnt frem mod udarbejdelse af en række af rapporter på nye lægemidler til behandling af brystkræft de kommende år.

Real-world data kan være relevante, hvis ønsket er at evaluere, om et lægemiddel bliver givet inden for rammerne af indikationen, f.eks. kun i første linje. Denne type af data kan også bruges som guide til at udføre bedst mulig patientinddragelse, når en behandling skal iværksættes. Det er dog problematisk, hvis man i MR forventer, at behandlingseffekten – selv i et nationalt indsamlet, real-world projekt – er sammenlignelig med effekten fra de fase III-studier, på hvis baggrund lægemidlet blev anbefalet.

Ramucirumab til behandling af inoperabelt eller metastatisk adenokarcinom i den gastroøsofageale overgang blev anbefalet af KRIS i juni 2016 på baggrund af en subgruppeanalyse fra det randomiserede fase III-studie RAINBOW [4] – med forventning om, at man fremsendte opfølgningsdata efter ét år. Real-world-opgørelsen blev baseret på kun 58 patienter behandlet i Aalborg, Aarhus, Odense og København. Den mediane overlevelse i denne lille gruppe patienter var 7,2 måneder (95% konfidens-interval (KI): 3,9-10,4 mdr.) vs. de 10,8 mdr. (95% KI: 8,0-14,2), der blev fundet i RAINBOW. På baggrund af den numerisk dårligere overlevelse blev anbefalingen af ramucirumab tilbagetrukket i starten af 2018, til trods for at man i MR anerkendte, at det var forventeligt, at man ville se en dårligere effekt i en real-world population [5].

I vores nationale real-world undersøgelse af atezolizumab [1] er effekten ligeledes dårligere end atezolizumab-armen i fase III-studiet, men numerisk bedre end placeboarmen [6]. Det kan der være adskillelige årsager til. I vores real-world studie indgår ældre patienter med mere komorbiditet samt patienter, hvor lægemidlet er givet uden for den indikation, der er godkendt af EMA. Desuden er opfølgningstiden i afrapporteringen til MR kort og med få patienter (n = 74). Der kan derfor som udgangspunkt ikke forventes samme mediane overlevelse – uden at det nødvendigvis betyder, at patienter f.eks. i performancestatus 2 ikke har haft gavn af behandlingen. Ved diskrepans i effektmål mellem real-world, kohortestudier og RCT’er må der altid henvises til RCT’ers højere evidensniveau.

Vi efterspørger, at MR laver klare linjer til de danske cancergrupper om, hvad der karakteriserer de anbefalinger, der ledsages med et krav om opfølgning, hvem der skal indsamle data (afdelingsledelsen eller den behandlingsansvarlige læge), hvad der skal redegøres for, hvem der skal betale for dette, og vigtigst: hvad opfølgning kan og må bruges til. Transparens og samarbejde vil alt andet lige medføre større villighed til at bidrage til disse rapporter og mindre frygt for konsekvenserne.