Biologisk førstevalgspræparat i Region H

Region H's førstevalg til biologisk behandling af reumatoid artritis (RA), infliximab, er begrundet i laveste pris blandt ligeværdige tumornekrosefaktor alfa (TNFa)-hæmmere. I et observationsstudie, der er baseret på kvalitetsdatabasen DANBIO, indikeres der imidlertid mindre effekt af infliximab end af de øvrige TNFa-hæmmere (etanercept og adalimumab) [1]. Institut for Rationel Farmakoterapi tillægger observationsstudiet tilstrækkelig vægt til at betvivle Region H's førstevalg, og det har vakt undren [2]. Da de økonomiske konsekvenser af førstevalgsændringer kan være store, er en vurdering af DANBIO-studiet og potentielle prioriteringskonsekvenser relevant.

I overskriften til DANBIO-studiet indgår betegnelsen direct comparison. Vi mener, at denne betegnelse bør forbeholdes sammenligning af randomiserede studiearme. Den manglende direkthed fremgår også af, at tidsperioderne for behandlingen med de tre TNFa-hæmmere i studiet er forskellige. Det anføres dog, at forskellen mellem behandlingerne bevares, når der korrigeres for periodeforskellen, men disse resultater vises ikke. De påviste forskelle er kun tydelige på dikotome effektparametre, som teoretisk kan fremkomme på basis af minimale kontinuerte forskelle. At netop dette kunne være tilfældet, tyder de meget små forskelle i den kontinuerte variabel C-reaktivt protein (CRP) på. Forskellene er små, til trods for at CRP-målingen kunne være skævvredet til fordel for de hjemmebehandlede etanercept- og adalimumabpatienter, fordi CRP hos de i ambulatoriet behandlede infliximabpatienter oftest måles på det tidspunkt, hvor effekten er mindst, nemlig på selve behandlingsdagen. Endelig er DANBIO-resultaterne i modstrid med to mixed treatment comparison-meta-analyser, hvor man indirekte sammenligner placebokorrigerede behandlingsarme på tværs af forskellige randomiserede studier. Disse viser ligeværdig effekt af alle tre TNFa-hæmmere [3, 4].

På ti år er verdens udgifter til biologiske lægemidler steget fra 0 til ca. 500 milliarder kroner. En af metoderne til at begrænse denne udvikling er at vælge det mindst dyre af ligeværdige præparater. Sundhedsmyndighederne bør derfor beholde den pristangent, man har at spille på, så længe der ikke er påvist effektforskelle i randomiserede studier. Dette gælder specielt, fordi de biologiske lægemidler er for dyre, hvilket illustreres af, at den årlige behandlingspris er 50% højere i Danmark end i USA.

Den væsentligste foranstaltning til forebyggelse af for store udgifter til dyr medicin ligger i optimal udnyttelse af de klassiske lægemidler, hvilket demonstreres i en netop publiceret meta-analyse af 70 randomiserede studier. Den viser, at kombinationsbehandling med klassiske lægemidler har samme effekt på leddestruktion ved RA som biologisk behandling har [5].