Hverken WHO, DANIDA eller andre internationale donorer har en undskyldning for, at den aktuelle ebolaepidemi ikke er til at stoppe med kendte midler. Der er oceaner af viden, og de har haft tid til at lære, ligesom de har haft tid til at handle.
”Når man har hældt vandet ud af spanden, er det svært at få det tilbage igen” (Kinesisk ordsprog)
Hverken WHO, DANIDA eller andre internationale donorer har en undskyldning for, at den aktuelle ebolaepidemi ikke er til at stoppe med kendte midler. Der er oceaner af viden, og de har haft tid til at lære, ligesom de har haft tid til at handle.
Der er fire ting, donorerne har ignoreret. Den ene er, at der er omfattende dokumentation for, at kvaliteten af behandlingen på mange offentlige sygehus i Vestafrika har ligget på samme uacceptable niveau i årtier.
Den anden er, at håndteringen af globale epidemier kræver, at der sidder én kompetent og økonomisk forberedt myndighed for bordenden, som har et fungerende globalt netværk af forskere, laboratorier og epidemiologer samt de nødvendige politiske kontakter, som kan presse nødvendige løsninger igennem.
WHO burde være den globale sundhedsstyrelse men er blevet stækket af, at de store lande hellere vil give penge til sundhedsprogrammer, de selv styrer, og private aktører som Gates Foundation har med verdens accept overtaget mange af de opgaver, som WHO burde have haft.
Desuden har WHO stækket sin egen mulighed for at kunne handle hurtigt med sit karrieresystem, der belønner alt andet end fagkundskab og med alt for stor autonomi til de regionale WHO kontorer.
Den tredje faktor, donorerne har overset, er, at epidemier flytter sig med mennesker, og hvis de ændrer adfærd, så ændrer epidemien adfærd – og så kan indsatsen ændre sig radikalt.
Endelig har WHO og resten af verden overset, at selvom man tidligere kun har kendt til ebola som små epidemier startet af vildtjægere og landmænd i relativt øde egne, så kunne den uden problemer udfolde sig i slum- eller krigsområder.
Den aktuelle ebolaepidemi udspiller sig i en giftig blanding af tætbefolkede byer og slumområder og blandt de helt uforberedte læger og sygeplejersker.
Det er ikke tilfældigt, at epidemien fortsætter i de tre lande, der har investeret mindst i det offentlige sundhedsvæsen. Lande, der producerer verdens kakao og gummi – bizart i en situation hvor gummihandsker er en mangelvare.
SARS epidemien skulle ellers have givet os en lektie. Det eneste held var, at man kunne isolere sig ud af SARS epidemien – SARS var en sløset virus, der nok kunne smitte og slå ihjel, men det var tilstrækkeligt at isolere patienter med symptomer for at stoppe epidemien.
WHO viste sit værd og fik blæst til alarm og samarbejde mellem store laboratorier. Måske fordi epidemien landede med jetfly og hurtigt blev synlig bl.a. i Canada – langt fra hvor epidemien startede. Sløset hygiejne, bl.a. blandt læger, satte sygehusene i Toronto på en hård prøve under SARS epidemien, men de fik styr på det.
DANIDA valgte på trods af udbredt kritik fra forskere for 10 år siden at stoppe bistand til sundhedssektoren i Afrika. Dét var der ingen undskyldning for dengang, og det er der endnu mindre nu.
Kina var længe om at erkende situationens alvor, men med WHOs globale alarm endte landet med at lukke op for ekstern støtte. Taiwan tog for lang tid om at etablere en national krisegruppe og havde en epidemi blandt andre end hospitalsansatte i modsætning til de øvrige lande.
WHO fik skældud for, at organisationen måske var for hidsig med at råbe "ulven kommer", men i en stor efteranalyse af SARS epidemien fik WHO ros for sine hurtige, klare udmeldinger på basis af den forhåndenværende viden.
Der er også meget, der tyder på, at vi hidtil har set på epidemier på en helt forkert måde – det er ikke sygdommene som sådan, der ændrer sig, men derimod vores globale bevægemønster, der har ændret sig.
Det har betydning for smittemønstre og for, hvor risikoen er størst, men det kræver, at vi er foran – også i Afrikas storbyer, i Kina, Rusland og Indien.
Det har måske også spillet en rolle i det aktuelle ebolaudbrud, at sygdommen så hurtigt spredte sig til nogle af de rapidt voksende vestafrikanske megabyer med kæmpe slumområder, der er umulige at kontrollere administrativt f.eks. i tilfælde med epidemier.
De første tilfælde af ebola i Conakry i Guinea blev tilsyneladende rapporteret allerede i december 2013 men nåede ikke frem til de lokale sundhedsmyndigheder før langt senere. Det gav formentlig ekstra forsinkelser og dermed en gnist til en epidemi, at der er tale om et stort land med relativt sparsom kontakt med de omkringliggende lande og et vaklende sundhedsvæsen, som befolkningen ikke har megen tiltro til.
Faktaboks
Det mest bekymrende ved ebolaepidemien er imidlertid den åbenlyse træghed, verdenssamfundet har udvist. Selv da det stod klart, at der var tale om en helt anden type ebolepidemi end tidligere, var der stort set ingen reaktion, før de første tilfælde blev mistænkt i Europa og USA.
Men i virkeligheden er der en meget større og endnu mere skrækindjagende træghed i den måde, internationale donorer, herunder DANIDA, har vendt det blinde øje til årtiers utallige forskningsrapporter, der har vist, at den offentlige sygehussektor i dele af Afrika stort set er nytteløs.
Paul Farmer, professor i Global Sundhed på Harvard University (læge og antropolog) har i en ny artikel vurderet, at dødeligheden af ebola ville være nede på 10%, hvis sygehusene i Vestafrika var i stand til at yde almindelig standardbehandling.
Og ebola bliver ved med at afsløre konsekvenserne af ikke at investere i sundhedsvæsenet og uddannelse. Når epidemien har raset, opstår et nyt problem: på mange syghuse har man svært ved at bortskaffe hospitalsaffald fra ebolaafdelinger. Før smed man bare affaldet ud bag sygehuset, men ebolaepidemien har afsløret, at den praksis i virkeligheden er dybt problematisk, og nu ved personalet ikke, hvad de skal gøre.
Men problemerne i sygehusvæsenet i Afrika stikker dybere og har rødder langt tilbage i tiden. En undersøgelse af distriktssygehuse i lavindkomstlande viste, at 76% af akutte patienter blev udsat for klart utilstrækkelig klinisk praksis, suboptimal behandling og manglende overvågning.
De fleste læger og sygeplejersker havde mangelfuld viden om sygdomme og behandling og havde uacceptabel klinisk praksis selv ved almindelige sygdomme. Behandlingen af selv almindelige sygdomme er suboptimal, retningslinjer følges ikke, medicin gives i forkerte doser, og der anvendes i vid udstrækning obsolete behandlingsformer.
En hollandsk forsker med kendskab til sygehusvæsenet i Afrika skrev allerede i 1997 en artikel om hospitaler i Afrika med titlen "Why we need more of what does not work as it should": ”hvis der ikke investeres i sygehusvæsenet i Afrika på alle niveauer, vil der være mangel på hospitaler i Afrika indenfor 10 år". Ebolaepidemien har vist, at han havde pinagtigt ret, men det er ikke morsomt at få ret på en så kedelig måde. Politisk skrøbelige postkonfliktlande med kollaberede sundhedsvæsener har svært ved selv at omsætte forskning til praksis uden støtte udefra.
Der er en vedvarende høj hospitalsdødelighed på afrikanske sygehuse, og det fortsætter selv efter udskrivelse fra sygehus. Den enorme investering i primær sundhedstjeneste har ikke ændret på hospitalsdødeligheden, der har ligget uændret højt siden 1986 i Vestafrika.
Årsagerne er økonomiske: manglende uddannelse, manglende udstyr, manglende medicin og som konsekvens en lav moral blandt de ansatte. Der er tale om et stort indirekte tab af ressourcer i sundhedsvæsenet i Afrika gennem produktionstab pga. dårlig eller forkert udnyttelse af kompetencer/viden, høj fraværs procent, manglende ledelsesmæssig støtte og ingen supervision. Den lave laboratoriekvalitet er også en hindring for at øge sygehuskvaliteten.
Korruption, vennetjenester og særbehandling til familiemedlemmer er udbredt. Men det har vist sig muligt at sænke dødeligheden ved at give lægerne mulighed for at yde en kvalitetsindsats med små incitamenter, medicinkits og bred superviseret efteruddannelse. Og bare man motiveres til at følge gældende retningslinjer, ville meget være opnået. Selv i Liberia lykkedes det at sænke dødeligheden på et privat drevet undervisningshospital.
Det er veldokumenteret, at det lange seje træk med bred basal supervision og uddannelse på alle niveauer, medicin og udstyr er det eneste, der har effekt, og der er ikke brug for kortsigtede sygdomsspecifikke programmer. Desværre er det ikke den strategi, DANIDA og andre donorer har valgt.
The Lancets seneste commission: Global health 2035: a world converging within a generation" dokumenterer endegyldigt, at der skal investeres i sundhed i lavindkomstlande, og The Lancets chefredaktør Richard Horton påpeger, at man påviste det samme i 1993, uden at det blev taget tilstrækkeligt alvorligt.
Verdensbanken beder ligefrem om, at det denne gang er tid til højere ambitioner og større investeringer i sundhed.
Katastrofer sker ikke i et vakuum med deres eget liv – de udfolder sig desværre i virkeligheden på de eksisterende præmisser og vilkår. Skrækfilm om epidemikatastrofer begynder altid med, at en politiker med påtaget knusende ro insisterer på, at der er styr på situationen, mens videnskabsmændene risikerer liv og lemmer sammen med læger og sygeplejersker for at få overblik over den truende verdensepidemi. Der er ikke styr på det, ved enhver biografgænger, men det tager som regel en lang film, før videnskabsmanden får overbevist politikeren om, at der må gøres noget.
I virkeligheden tog det meget længere tid – fra december 2013 til september 2014. Dét er der ingen undskyldning for. DANIDA valgte på trods af udbredt kritik fra forskere for 10 år siden at stoppe bistand til sundhedssektoren i Afrika. Dét var der ingen undskyldning for dengang, og det er der endnu mindre nu.
Kirken i USA, der havde vedstående budskab, har måske ret på en anden måde, end de selv havde tænkt sig.
Eller som Sierra Leones præsident Ernest Bai Koroma selv bemærkede: ” What is required was required yesterday”.
Imens står der hospitalsudstyr for millioner af dollars i havnen i Freetown i Sierre Leone, mens man venter på, at man finder ud af, hvem der leder ”The Emergency Operations Center”, som skal give tilladelse til, at hospitalsudstyr til behandling af ebolapatienter kan blive frigivet fra tolden, der kræver enorme beløb for en importtilladelse.
Vandet er faldet ud af spanden – kan vi nå at samle noget af det op?
