I stedet for at unge læger bliver klædt af i det virkelige liv, skal vi klæde dem ordentligt på til det virkelige liv, og det gør vi ved at gøre det skjulte curriculum synligt og genstand for åben refleksion.
Studerende og unge læger skal lære et hav af skjulte sociale og faglige koder, men hvordan sikrer vi at de vælger rigtigt, når der ikke er en lærebog? Tilegnelse af koderne har afgørende indflydelse på deres kliniske beslutninger – og patienters compliance. Det uklare indhold af det skjulte lærestof frustrerer unge læger og gør det for nogle til en forbandelse at navigere i et sygehusmiljø, mens de, der er kvikke til at læse koder, hurtigt får fornøjelsen af at blive en del af et fællesskab.
En undersøgelse fra Harvard Medical School fra 2013 påviste, at kirurgiske uddannelseslæger tre gange så hyppigt som medicinske uddannelseslæger oplevede, at de blev behandlet hårdt eller ydmyget, hvis de fortalte om en fejl, de havde lavet. Og fem gange så hyppigt oplevede de, at de måtte gå på kompromis med deres værdier, når de oplevede fejl. Kirurgiske uddannelseslæger følte overordnet, at de har mindre ytringsfrihed end andre uddannelseslæger. I en anden undersøgelse følte medicinstuderende, at metoderne i narrativ medicin forbedrede deres kommunikative evner, styrkede deres empatiske evner, og narrativ medicin var et værktøj, der satte dem i stand til fortsat personlig og faglig udvikling gennem refleksion – problemet var bare, at metoden blev anset for at være kontra-produktiv (kontra-kulturel) af deres ældre kolleger, når de kom ud i klinikken, hvorfor de fleste valgte at lægge metoden fra sig.
Lighed i sundhed er ikke en verbal reform – den kræver, at læger forstår, hvordan deres egen adfærd kan bidrage til ulighed. Det utroværdige uforudsigelige skjulte curriculum er ikke skjult for sjov.
Kommunikationsfejl i sundhedsvæsenet er meget komplekse og har vist sig at hænge meget tæt sammen med forskelle i hierarki, magtkampe, bekymringer over manglende lydhørhed hos ledelsen, tvetydige eller modstridende roller og direkte konflikter. Onde, lidt for tydelige, rollemodeller blandt læger kan tvinge yngre kolleger til at lave fejl. For syv år siden søsatte Sundhedsstyrelsen en kort uddannelse af kulturmediatorer på sygehusene. Det var typisk yngre sygeplejersker, der blev sendt på en uddannelse på et dansk universitet, hvor fokus viste sig at være på tværkulturel konflikthåndtering. Da de veludrustede kulturkonfliktmæglere kom tilbage i afdelingen, blev de mødt af de ældre kollegers irritation og mishag: vi gider ikke at høre om det der kultursammenstød. Projektet stoppede, for konfliktmæglerne var nok velforberedte på konflikten med indvandrerpatienter, men ikke på frontalsammenstødet med det uofficielle curriculum: den tunge kulturelle kode sirup vi kalder ”plejer”. Til en forelæsning for medicinstuderende blev en kompleks og stor gruppe patienter med et smart snuptag placeret i en særligt oprettet kombineret social-diagnose kasse, som de studerende fremover bekvemt kan anvende - som forelæseren udtrykte det: ”…..og så er der 'etniske smerter', det er sådan, når de ligger og beklager sig højlydt, og så er der alligevel ikke noget galt, og de skal bare sendes hjem".
Sygehusene modtager uslebne diamanter fra lægeskoler og professionshøjskoler. For at de kan glide ind i sygehuskulturen skal de 1) lære det uformelle curriculum 2) lave en masse fejl, når de støder ind i det uformelle curriculum og 3) acceptere og internalisere det uformelle curriculum som den mindst ringe samarbejdsform på et sygehus. Det skjulte curriculum er det værktøj, de ældre kolleger bruger til at imponere og samtidig påtvinge yngre kolleger en bestemt måde at samarbejde og kommunikere på.
Fakta
Det uformellem curriculum er på trods af sit omfang en usynlig lærebog. Den ligger ikke på intranettet, der cirkulerer ingen piratkopier af den, og der er ingen, der vil indrømme, at de har læst den. Det gør det ikke mindre spooky, at der er skrevet over 133.000 videnskabelige artikler om det uformelle curriculum på lægeskoler. Ideen om det uformelle eller skjulte curriculum er gammel, men beskrives første gang i detaljer i Jacksons Life in Classrooms fra 1968. Alligevel er der ikke så meget som fem minutters omtale af det på de danske lægeskolers curriculum. Hvordan kan vi som læger undgå at se et så gammelt og velbeskrevet problem i øjnene? Vi, der højlydt bryster os af at være drevet af evidens, forskning, objektivitet og humanisme, har i virkeligheden et broderskab i hospitalernes kældre (ikke kun på Riget), hvor vi holder fast i, at der er to slags viden: den synlige teoretiske viden, de studerende tilegner sig, mens de egentlig bare venter på at være modne nok til at modtage den rigtige viden: det uformelle curriculum. Vi giver dem en lille forsmag i lægeskolens tredje år, som beskrevet i The Devil is in the third year: a longitudinal study of erosion empathy in medical schools fra 2009. Ved gentagne gange at måle medicinstuderendes empati over en årrække kunne man se, at selv den mest hardcore empatiker måtte underlægge sig virkelighedens usynlige curriculum og lægge den studentikose blødhed fra sig i mødet med de ældre kolleger og sygehusets tidsrammer, når de kom i klinik første gang i det 3. studieår.
Andre har påvist, hvordan moralsk og etisk klinisk beslutning forringes under lægeuddannelsen, fordi man ikke har respekt for, hvordan de skjulte værdier i organisationer og afdelinger bidrager til problematisk umoralsk lægeadfærd. Man taler om det uformelle curriculum som de relativt ufarlige og banale adfærdsregler, der altid vil være en del af en faggruppe, en organisation og en afdeling. Der er imidlertid også et skjult curriculum, som helt unddrager sig analyse eller modernisering. Det skjulte curriculum er den lavmælte men effektive proces, hvorigennem unge læger trænes til effektivitet, ”hensigtsmæssig” patientforståelse, kliniske stereotyper, særlige kognitive tricks og udelt hensyn til organisationens interesser. Den skjulte ”læseplan”, giver studenternes ældre kolleger et spillerum at indprente eleverne de voksnes værdier, overbevisninger og vigtigst, den "dominerende" kulturelle holdning til arbejdet med patienter.
Det skjulte lærestof siver ad uransagelige veje ind i de studerendes tankegods – det er ikke noget, der direkte prædikes, men er de underliggende toner, der farver den måde, de studerende langsomt ændrer deres måde at se mennesker som patienter på. Men da den skjulte viden ikke er til diskussion eller fælles refleksion, vil der på en årgang af lægestuderende være lige så mange versioner, som der er studerende, og hver lærer vil have sit unikke curriculum. De studerende må selv rode mellem de mange versioner, der serveres for dem, og i deres afmagt vil de ofte følge de mest højlydte og tydelige kolleger – måske ikke altid dem med det bedste skjulte curriculum, men de er lettere at efterabe, fordi det udtrykkes tydeligere. Og hvordan vælger man den bedste rollemodel, når ikke ved hvad der bedst? Studenter tvinges til at vælge den lette vej: lær hurtigt de sociale koder, tilegn dig de kliniske færdigheder og få vinget nogle checkbokse af, så de kan se, du er forandringsparat og tilpasningsmoden.
Det er nærliggende at tro, at mens det formelle curriculum sikrer lighed og transparens i patientbehandling, så introducerer det uformelle curriculum en vilkårlighed og egenrådighed, der står udenfor regulering, samtidig med at den med stor sandsynlighed bidrager til den ulighed i behandlingskvalitet, vi ser som følge af patienters uddannelsesniveau, social klasse og social kapital.
Hvis vi vil ulighed i sundhed til livs, er vi nødt til at overordnet set at tage fat om det uformelle og det skjulte curriculum, få det beskrevet og tilnærme det til det formelle curriculum. I stedet for at unge læger bliver klædt af i det virkelige liv, skal vi klæde dem ordentligt på til det virkelige liv, og det gør vi ved at gøre det skjulte curriculum synligt og genstand for åben refleksion. Kliniske lektorer og seniore læger på sygehuse skal trænes til at have fokus på at skabe en fælles forståelse for de gode sider og værdier i det uformelle curriculum.
Medicinstuderende skal lære, hvor potent medicinsk empati er: noget så simpelt som øjenkontakt med lægen kan styre blodsukker og blodtryk. Hvis man lærer de studerende at se sociale udfordringer som en co-morbiditet (i modsætning til en irriterende forstyrrelse) opnår man betydeligt bedre compliance. Hverken empati eller social co-morbiditet er en del af det uformelle/skjulte curriculum. Lighed i sundhed er ikke en verbal reform – den kræver, at læger forstår, hvordan deres egen adfærd kan bidrage til ulighed. Det utroværdige uforudsigelige skjulte curriculum er ikke skjult for sjov.
(Tak til Andreas Eiset for citat fra forelæsning).
