Faglig stolthed er der intet i vejen med, men det ville måske klæde os med lidt mere ydmyghed. Måske ville vi være endnu mere stolte, hvis vi var bedre til at forstå vores eksistensberettigelse: patientologi. Vi er som læger forelskede i teknologi, mens patienterne fortvivlet prøver at sige: ”Sæt dig ned, Doktor, og lyt til mig”.
”Tro mig, det bedste ved et menneske er det, du ikke ved” (Barbara Kingsolver, Lakunen).
Vi læger gør nok en dyd ud af at være objektive i vores kliniske beslutninger, og det er en egenskab, mener vi, som adskiller os fra almindelige mennesker. Vi er sikre på, at vi kan løsrive os fra følelser og fornemmelser, træde et skridt tilbage og tage et røntgenskarpt, neutralt billede af situationen.
Den kliniske beslutningsproces er en intellektuel proces, der bygger på to grundpiller: et langt studie med teori og et langt liv med kliniske erfaringer, der sætter os i stand til at anvende vores ernorme viden i vurderingen af enhver patient uanset køn, alder, uddannelse og socialklasse.
Vi ved som læger aldrig, hvad patientens historie er. Vi er elendige til at gætte, så hvorfor ikke lade være med det? Spørg i stedet patienten, få en god historie, som gør dig til en bedre læge – og som bonus får du patientens dybeste respekt.
Der er læger, som har argumenteret for, at den bedste moralske og etiske kliniske beslutning ikke er baseret på særlige moralske værdier, formelle love eller kliniske retningslinjer men skal findes i den unikke, professionelle kvalitet i læge-patient mødet uden påvirkning af udefra kommende værdier og normer.
Nogle læger har ligefrem argumenteret for, at social retfærdighed ikke er en lægelig værdi eller dyd, for som Thomas Huddle, medicinsk professor, argumenterer: ”Demands for any given form of social justice among physicians are unlikely to bear fruit as medical education is powerless to produce this virtue”.
Man kan nok diskutere, om ikke medicinstudiet kan bibringe læger en smule mere social bevidsthed, end de møder op med hjemmefra, men holdningen beskriver tydeligt, hvordan læger har en professionel selvopfattelse, der bl.a. bunder i en tro på, at vi er emotionelt og socialt uafhængige og derfor bedst til at varetage patientens objektive interesser.
Faglig stolthed er der intet i vejen med, men det ville måske klæde os med lidt mere ydmyghed. Måske ville vi være endnu mere stolte, hvis vi var bedre til at forstå vores eksistensberettigelse: patientologi. Vi er som læger forelskede i teknologi, mens patienterne fortvivlet prøver at sige: ”Sæt dig ned, Doktor, og lyt til mig”.
Da Association of American Medical Colleges ændrede optagelseskravene til lægeuddannelsen, så de kom til at indeholde flere tests i sociale kompetencer og empati, fik ansøgerne pludselig travlt med at tilegne sig det, de vidste, de manglede: social forståelse og indlevelsesevne. Målet var at ”finde ansøgere, der ville kunne udvikle sig til "den type læger, som almindelige mennesker har brug for”, som en dekan udtrykte det.
Det kan godt være, vi har gået 7-10 år på universitetet, men vi er stadig mennesker af kød, blod og sind. Vi lader os bedrage, forføre og forvirre af os selv, patienterne, videnskab og medier. Tryllekunstnere bruger inattentional blindness til at snyde deres publikum. Det sker, når vi ikke ser en tydelig handling, fordi vi er optaget af en anden observation eller handling. Læger (og patienter) er ofre for det samme, selvom hverken vi eller patienterne er tryllekunstnere: vi lader os forvirre af hinandens handlinger, tegn og signaler, så lægerne glemmer at opfange de vigtige signaler, og patienterne glemmer at fortælle det, de egentlig søgte læge for. Lægens spørgsmål hjælper ikke patienten, fordi lægens dagsorden gør patienten blind for sin egen dagsorden.
At læger bare er almindelige dødelige, der kæmper for at forstå og overleve i verden, kom frem i et lille letter i JAMA om decision fatigue. På trods af letter’ets lidenhed fandt det alligevel vej til en af verdens allerfineste aviser New York Times. Undersøgelsen gav nemlig offentligheden et lille og sjældent indblik i den menneskelige faktor i lægers ellers kolde, objektive, rolige, akademiske ydre. Ligesom dommere kan blive trætte i beslutningsgenet op ad dagen (de tager mere sikre beslutninger, dvs. flere fængslinger og færre løsladelser, op ad dagen), så indtræder der en tiltagende løshed i lægers receptgen op ad dagen.
Forskerne bag undersøgelsen undersøgte lægers udskrivelse af antibiotikarecepter blandt 22.000 patienter med tegn på luftvejsinfektion: sammenlignet med lægers adfærd i den første konsultationstime om morgenen, så steg receptvilligheden med 14% i tredje time og 26% i fjerde konsultationstime.
Modstanden mod at tage potentielt upassende eller hensigtsmæssige beslutninger falder, som dagen skrider frem, og beslutningsenergien forlader os, som forfatterne så pænt formulerer det og konkluderer lakonisk: “The radical notion here is that doctors are people too”. Frokostpausen reducerede receptvilligheden minimalt, og tendensen fortsatte om eftermiddagen. Forfatterne foreslår ganske simple remedier: beslutningsstøtte, obligatoriske pauser og snacks.
Det er ikke kun receptblokken, der hyppigere bliver vores mentale smutvej, som dagen skrider frem. Der er også mere almenmenneskelige egenskaber, der påvirkes i uheldig retning i takt med, at beslutningerne hober sig op hen mod fyraften. Vi skal nok fremover tage mere højde for the morning morality effecti vores kliniske beslutningsprocesser. Mens vi har en tårnhøj, stålsat moral og en skarp etisk sans, når vi møder om morgenen, så er vi mere tilbøjelige til at tage umoralske og uetiske beslutninger senere på dagen. Morgenmoralen er stærk, men dobbeltmoralen sætter stærkt ind om eftermiddagen. Måske skal vi sætte de tunge patienter med svære problemstillinger på morgenprogrammet?
Faktaboks
Nogle egenskaber er almenmenneskelige, men andre er styret mere af den profession, man har, og hvordan man opfatter den. Flere studier tyder på, at jo mere professionel og tæt knyttet til sin profession man opfatter sig selv, jo mere uetiske og amoralske beslutninger er man indstillet på at træffe.
Lægers kliniske metaltræthed er selvfølgelig multifaktoriel. Men de fleste studier tyder på, at de aftagende kliniske ambitioner kan hænge sammen med lav empati, køn, etnicitet og kliniske konflikter med patienter og kolleger.
Professor Peter Vedsted har tidligere vist, at udbrændthed bl.a. hænger sammen med manglende tilknytning til faglige netværk, manglende brug af supervision eller praksiskonsulentfunktionen. Kynisme og udbrændthed er særligt udtalt i de første år efter kandidateksamen, hvor især gentagen udsættelse for uetiske eller amoralske beslutninger, taget af de seniore kolleger og rollemodeller, bidrager til en kynisk tilgang til patienters liv og behov, som først forsvinder langt senere (og kun hvis vilkårene for den enkelte læge ændrer sig). Det, man kalder det skjulte curriculum – de skjulte regler og mesterlæren – spiller en central skurkerolle i udviklingen af kynisme hos unge læger: jo mere omfattende, det skjulte curriculum er på en afdeling eller i et speciale, jo mere kynisme udviser de unge læger. Det er en tendens, som også er fundet i nylige danske undersøgelser, som endnu ikke er publicerede.
Patienter vil tages respektfuldt alvorligt med deres lidelser og kropsoplevelser: "There's nothing more horrific than a doctor looking you in the eye and saying there's nothing wrong with you when you're in debilitating pain", siger de og kræver en uafhængig objektiv metode til at vise og måle smerten, som patienten oplever den.
Vi må lære at anerkende vore begrænsninger i den kliniske beslutningsproces og tage højde for dem i lægeuddannelsen, måske et patientologifag, og ved postgraduate kurser rettet mod at forhindre den faglige forvitring og forbistring, der snyder os, når vi er overbelastede, trætte og fyldt med utilstrækkelige kliniske beslutninger.
Vi ved som læger aldrig, hvad patientens historie er. Vi er elendige til at gætte, så hvorfor ikke lade være med det? Spørg i stedet patienten, få en god historie, som gør dig til en bedre læge – og som bonus får du patientens dybeste respekt. Find den bedste historie i den lille historie. Det bedste ved et menneske er faktisk det, du endnu ikke ved.
