BLOG - Morten Sodemann: Træk, skub og slip

En borgmester i en fynsk kommune var tydeligt irriteret over, at der altid lå skrald spredt ud ved siden af skraldespandene i den kommunale park – han blev citeret for at sige, at folk burde tage deres skrald med hjem, hvis de ikke vil putte det ned i kommunens skraldespande. Avisartiklen var ledsaget af et billede, der tydeligt viste problemet: Skraldespandene var overfyldte, og det var længe siden, de var blevet tømt, mens der lå skrald i ringe rundt om den meget lille affaldsspand – parkens gæster havde i afmagt forsøgt at lægge skraldet så tæt på spanden som muligt, når nu det eneste fornuftige ikke var muligt. I stedet for at sætte større skraldespande op, eller tømme dem, så blev det parkens gæster, der kollektivt skulle løse et problem, borgmesteren skulle have løst.

I debatindlægget ”En vildfarelse om helbredsforebyggelse” i Jyllands-Posten er Line Soot vred over Ulla Astmans bemærkning om, at ”lægerne skal være lidt mere ”modige”” og ”gå lidt mere til stålet og indkalde borgere med misbrug og kroniske sygdomme for at støtte dem og inddrage dem i forhold til at leve et sundere liv”. For som Line Soot skriver ”der er dels fare for, at den værdifulde tillidsrelation vil lide skade, og dels er der overhængende risiko for, at den socialt tunge ende af vores patienter helt vil undlade at komme hos os, når de har problemer.”

Finansministeriet presser også på og vil have regionerne til at øge effektiviteten bl.a. ved at nedsætte spild som f.eks. udeblivelser. Og her har man set nudging som et værktøj. Problemer er, at vi nok ved, hvem der udebliver, men vi ved ikke, hvad de faktiske årsager er (vi er ikke engang enige om, hvad en udeblivelse er). Og de fleste interventioner på området har af samme årsager haft meget modsatrettede resultater.

Problemet er, at præmissen for nudging som i så mange andre studier af sundhedsadfærd er, at vi tager for givet, at sundhedsvæsenet fungerer, som det skal: Der er lige adgang for alle, alle får samme behandling og samme udbytte. Når børn ikke kommer til vaccination, er det fordi, forældrene er ligeglade, når voksne ikke passer deres diabetes, er de dovne, når patienter udebliver fra sygehus, er det fordi, de ikke tager det alvorligt. Sandheden om udeblivelser er også, at mennesker vurderer deres egne afsavn og indsats overfor udbyttet på sygehuset: Det kan være dyrt i tabt løn, det kan være for langt at rejse, de fik intet udbytte sidste gang, de blodprøver, de skal have svar på, er 5 måneder gamle, og ligegyldige, eller de bliver altid skældt ud.

Spørgsmålet er nok snarere, hvem og hvad, der skal nudges.

Urin på afveje

Det er hensigten, at nudging puffet skal være umærkeligt – man snydes til at snyde sig selv til at snyde det usunde valg. Ideen er, at vi mennesker i udgangspunktet har gode intentioner med vores handlinger, men de gode intentioner forstyrres af dårlige vaner. Gennem en bedre valgarkitektur skal de sunde valg gøres nemmere for svage sjæle, der hellere tager elevatoren end trappen og snupper posen med skumbananer ved kassen i stedet for posen med bananer i frugtafdelingen.

Et klassisk eksempel er problemet, der politisk korrekt og helt i nudging ånden, kaldes misdirected urine på engelsk – på dansk betyder det, at mænd tisser ved siden af, fordi de multitasker: Checker Facebook, ryger, er berusede og diskuterer noget eksistentielt med nabotisseren. En lille plastikflue i bunden af pissoirret har reduceret misdirected urine med 80% i amerikanske lufthavne – så i stedet for at checke Facebook eller stå og meditere, så har man fået mænd til at fokusere på én opgave: Ram fluen. Det er sjovt, og man opdager ikke, at den kvalitetstid, man plejer at have med sig selv eller nabotisseren, nu er erstattet af en hidsig kamp for at ramme en stendød plastikflue.

Meningen er, at moderat socialt pres, der viser den gode vej, skal få os til hver især at ændre adfærd. Ved at antage, at de valgmuligheder, der opstilles, er de rigtige rationelle, udenfor diskussion, så skjules den normative diskussion om værdier, der ligger bagved. Nudging bygger på en fordømmelse på et uklart grundlag, hvor fakta og værdier er blandet sammen: det er ikke længere muligt selv at foretage afvejningen mellem fakta og værdier. Spørgsmålet er ikke længere, hvilke fakta eller hvilken kvalitet fakta, der skal involveres, men udelukkende hvordan fakta kan præsenteres som oplagte valgmuligheder – værdidiskussionen, der udvælger fakta, ér taget for patienten, så det behøver de ikke at tænke på. (læs: to nudge is to judge). Nudging er blevet kaldt alt fra en hvisken i øret eller snyd til et mindfuck (eller mindrape vil nogen måske mene).

Det sidste sker, når man udover et aktivt valg automatisk tillægges et yderligere tilvalg: hvis du vil have en banan, har andre også taget et æble. Dem, der tager trappen, cykler ofte også på arbejde. Nudging lægger nogle nye valg ind, som man måske ikke lige havde overvejet. På samme måde som webshops som Amazon har travlt med at fortælle, hvad andre, der købte en given bog, OGSÅ læste, og man tænker, ja jeg burde også være klogere og læse mere – klik, så har man købt 3 bøger i stedet for den ene, man havde planlagt.

Bøgerne står nu på reolen og giver en dårlig samvittighed, man ikke havde, før man gik på netindkøb. Lemmingeeffekten (det andre gør, vil vi også gerne gøre, selvom vi ikke forstår meningen eller har lyst) og dark patterns (adfærdsarkitekterne antager, at når du kan snydes én gang, så vil man gerne snydes igen med et lignende budskab om adfærdsændring) er basale tryllekunsttricks i nudging.

De fleste nudging initiativer handler enten om mænds urin, sunde kostvaner, arbejdsulykker eller at spare på de fælles værdier (strøm og vand f.eks.). Der er meget få eksempler på mere komplekse kliniske eller helbredsmæssige mål med nudging.

Udeblivelser på sygehus er Danske Regioners hovedpine, bøder virker ikke så godt, som man kunne ønske, og der er behov for et holdningsskifte blandt patienter, mener de. Men vi mangler systematisk viden om, hvorfor patienter vælger at udeblive: Er det fordi, de ikke får noget ud af det? Venter de for længe? Har de fået besked? Ved de, hvad der er planen? Forstår patienten lægens tanker? Hvad koster en selvbetalt fridag fra arbejde i forhold til forventet udbytte på sygehus? Opleves kontrolbesøg som et sygehus men ikke et patientbehov? Det er ikke ligegyldigt, hvad det er for en virkelighed, der nudges ind i. Har man dårlige erfaringer fra tidligere kontakter, er man bange for bestemte afdelinger eller personer på sygehuset, så skal der meget til, før man foretager ”det fornuftige valg” og alligevel kommer til sygehusaftalen.

Når vi ikke kender de enkelte patienters præmisser eller deres angst og stresspunkter, kommer vi let til at lave no-no (lose-lose) valgmuligheder , sådan som kvinder, der blev beskyldt for at være hekse, blev udsat for: En sten om halsen og smidt i mosen – flyder hun, er hun en heks, drukner hun, er det bare ærgerligt.

Nogle patienter er utvivlsomt følsomme for små venlige puf og hensigtsmæssig valgarkitektur, men de fleste patienter har mere gavn af at blive taget alvorligt på en respektfuld måde og få en tilpasset hjælp – så tager de nemlig de bedste valg…og de udebliver ikke fra aftaler. Det er nemlig slet ikke patienterne, der skal nudges – det er de ansatte i sundhedsvæsenet og deres ledere, der skal puffes i siden, hver dag, for at de ikke skal se patienter som dovne, moralsk anløbne, ryggesløse statister, der ikke værdsætter, hvor dygtige vi er.

Fremmøde øges ved at sætte tid af til at tage en simpel samtale med patienterne om, hvorfor de bør de komme igen – uden nudging teknikker – bare simpel tilpasset oplysning. Patienter udebliver fra undersøgelser, hvis de ikke er sikre på nødvendigheden, hvis de er bange for resultatet, bange for at de pådrages en skade – men kommer til aftaler, hvis de har haft tid til at tale om deres frygt.

Når man går i dybden med patienter omkring udeblivelser, er det et anderledes bekymrende billede, der tegner sig: patienter føler ikke, de inddrages, de er bange for den måde, vi taler på, de bryder sig ikke om vores dystre informationer, og de føler ikke, de får den nødvendige respekt af sundhedsvæsenets ansatte (1).

Standard spørgeskemaer får ikke de rigtige årsager til udeblivelser frem – de kommer først gennem tillid og kvalitative interviews, hvor patienterne til gengæld fortæller om administrative og organisatoriske barrierer, frygt, mangel på terapeutiske alliancer, for lidt patientinddragelse, meget lidt hjælpsomme læger og sparsom tillid (2).

Ligeledes udebliver patienter, der er bange, deprimerede eller meget usikre på deres sygdom oftere (3). Studier viser, at der skal 5 gode oplevelser til at ophæve én dårlig oplevelse, så patienterne har nok noget til gode. Til gengæld er det en god investering: patienttilfredshed er stærkt associeret med patientsikkerhed.

På en kræftafdeling var det et stort uløst problem, at enlige kræftpatienter hellere ville til banko om onsdagen end til stråleterapi. Banko gav livskvalitet og socialt samvær, der ikke kunne hamle op med effekten af de usynlige stråler i den mørke kælder. Nudging er en top-down envejs mekanik, der udelukker, at organisationen selv har skabt problemet eller selv kan løse problemer uden at inddrage patienten.

I moderne komplekse samfund er det lettest at placere ansvaret for folkesundheden på den enkelte person. Forebyggelse er knyttet til et CPR nummer med sin egen fri vilje og valgmuligheder. Sygdomsrisiko er knyttet til specifikke individuelle handlemønstre, som man selv vælger til eller fra efter moral, etik og samfundsansvar. Nudging flytter ansvaret for sund adfærd fra kommunen, regionen, statens skuldre til den enkeltes skulder. I stedet for, at politik handler om at skabe rammer for det gode liv, så handler det nu om at flytte ansvar til den enkelte. At ændre og manipulere menneskers valg opfattes nu som upolitisk – fordi puffet opfattes af afsenderen som et venligt puf. Men hvad nu, hvis modtageren opfatter det som et voldsomt uvenligt skub, en overvældende forstyrrelse eller som at blive skubbet ud af fællesskabet?

Overinformation og for mange valg fører til (uhensigtsmæssige) stressvalg. Tilpasset information og en tilpasset valgproces er nok løsningen, men den individualiserede valgarkitektur er ikke en del af nudging teknikken: one size fits all. Og det viser sig, at nok kan kollektive følelser sprede sig hurtigt, men de smitter ikke – dvs. de sætter sig ikke som en internaliseret ide. Nudging er en spredning af (flertallets) fælles værdier, men ikke værdier vi alle nødvendigvis tager til os og lader os påvirke af på længere sigt. Vi er utro overfor andres værdier og følelser, hvis vi ikke har ejerskab til dem.

Det har længe været et mantra, at læger kunne nudges ved, at de tog de rigtige beslutninger, hvis de havde den rigtige information. Det har vist sig at være helt forkert – bare tænk på antibiotikaanvendelse, hvor en ny undersøgelse viser, at 30% recepter på antibiotika er unødvendige. En tidligere undersøgelse viste, at der blev udskrevet 4 gange så mange antibiotikarecepter om eftermiddagen som om morgenen, mens andre har påvist, at der udskrives langt flere unødvendige recepter på antibiotika i weekender.

En anden undersøgelse viste, at håndhygiejne blandt sygehusansatte faldt i løbet af arbejdsdagen, og faldet øgedes yderligere ved høj arbejdsbyrde og lange arbejdsdage. Nej, den eneste form for nudging, der virker på læger, er, at de bliver direkte sammenlignet med andre læger: Læger, der direkte får at vide, at de ikke klarer sig så godt som andre læger, ændrer receptadfærd og udskriver 75% færre recepter. Læger bryder sig ikke om at få at vide, at de ikke er så dygtige som andre læger. Se dét er nudging, der virker, og som selv finansministeren kan være tilfreds med.

Erfaringerne fra Indvandrermedicinsk Klinik på Odense Universitetshospital og vores igangværende sårbarhedsprojekt er, at det netop ikke er de simple nudging-agtige valg, gruppen af skrøbelige, socialt sårbare patienter står over for. Deres udfordringer rækker lige fra overhovedet at se et valg til at blive overvældet af beslutningstræthed, når der er mere end én mulighed. Samfundets middelklasse vil gerne udfordres på moralske og etiske punkter, og staten vil spare på udgifter – her er nudging oplagt. Men de fattige og kort uddannede socialt sårbare patienter har brug for en helt anden indsats, hvor patienters individuelle erfaringer, vilkår og risikobetragtninger bør inddrages – ellers bliver nudging en sovepude for sundhedsvæsenet. Finansministeren og dem, der styrer sygehusene, har en bekvem, men simpel mekanistisk opfattelse af, at sundhedsvæsenets største udfordring er forkert patientadfærd.

Nudging handler om risiko, vilkår og kontekst. Der bor mennesker klods op ad Tjernobylværket, fordi de tager chancen med 10 gode år, hvor der er billig landsbrugsjord, og børnene kan komme i skole – en mulighed, de ikke havde andre steder. Linjen mellem høj og lav risikovurdering er individuel. Tjernobyl og Fukushima viste det tydeligt - epidemiologi er ikke for den enkelte og omvendt. Nudging bygger på den falske ide om en fælles forståelse af, hvad risiko er, og hvornår noget er farligt.

Vi skal ikke lade os snyde (puffe?) til lette løsninger på de sværeste udfordringer med ulighed i sundhed – problemer vi ved kræver lange seje træk og indsatser mod social ulighed. Nudging handler om værdier, fakta og politik. Sukkerlobbyen, tobaksindustrien, bilindustrien og liberale politiske partier vil altid være uenige med dem, der vil regulere det frie valg. Men det handler også om at adskille kortlivede spelt og klid religioner fra fakta – hvem skal gøre det? Verden kan ikke engang blive enige om, hvad sund kost er: hvad der er sundt i ét land er gift i et andet land.

I stedet for at se mennesker som individualister er det mere frugtbart at se dem som en del af et socialt netværk med positive og negative værdier og normer, der internaliseres og udleves efter komplekse regler. Patienter har det med at være fattige, og fattige tager fattige valg, fordi de ikke har andre. Så længe vi ikke forstår dét, vil vi blive ved med at puffe de patienter væk fra sundhedsvæsenet, som har mest brug for det. Det er ikke et venligt puf – det er et dyrt skub ud over kanten.

1. Lacey NL, Paulman A, Reuter MD, Lovejoy B. Why we don’t come: patient perceptions on no-shows. The Annals of Family Medicine. 2004;2(6):541-5.

2. Mitchell AJ, Selmes T. Why don’t patients attend their appointments? Maintaining engagement with psychiatric services. Advances in Psychiatric Treatment. 2007;13(6):423-34.

3. Ciechanowski P, Russo JR, Katon W, Simon G, Ludman E, Von Korff M, et al. Where is the patient? The association of psychosocial factors and missed primary care appointments in patients with diabetes. General hospital psychiatry. 2006;28(1):9-17.