Er evidensbaseret medicin ved at blive lidt rusten? Og har den vist sig at have nogle negative, utilsigtede konsekvenser? Det mener en gruppe engelske læger, som har skrevet et uhyre læsværdigt essay om det i BMJ.
Den evidensbaserede medicin (EBM) blev søsat i begyndelsen af 1990’erne som et nyt paradigme for klinisk praksis: Traditioner og teoretiske og vidtløftige spekulationer ud fra grundvidenskabelige observationer skulle erstattes af brugen af empirisk evidens fra resultaterne af randomiserede, kontrollerede undersøgelser og observationelle studier af høj kvalitet, kombineret med klinisk ekspertise og hensyn til patienternes ønsker og behov.
Forfatterne påpeger fem centrale og alvorlige problemer med EBM anno 2014, og giver også — og det er fornemt — en række konstruktive forslag til, hvordan man kan få skuden på ret køl og på rette vej: At få skabt, hvad de kalder real EBM.
Paradigmet må siges at være succesfuldt: Det er vokset fra først at være et tankesæt hos en forholdsvist lille gruppe energiske proponenter til i dag at gennemsyre al klinisk forskning, udvikling af kliniske retningslinjer etc. etc. Og væsentligst, naturligvis, til i høj grad også at have bidraget til gennemgribende forbedringer af megen klinisk praksis i de forløbne godt 20 år til stor gavn for et ubeskriveligt stort antal patienter.
Men hvor står vi hér i 2014? Er EBM ved at blive lidt rusten, tage vand ind, blive sejlet agterud eller forkert, få slagside eller ligefrem være i krise? Og har EBM vist sig at have nogle negative, utilsigtede konsekvenser?
Det er der en gruppe engelske læger, der mener. De har dannet The Evidence Based Medicine Renaissance Group og publicerede i juni 2014 et analyserende essay om tingenes tilstand i The British Medical Journal: [Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014;348:g3725].
Jeg vil på det varmeste anbefale alle læger at læse dette essay, hvor forfatterne påpeger fem centrale og alvorlige problemer med EBM anno 2014, og også — og det er fornemt — giver en række konstruktive forslag til, hvordan man kan få skuden på ret køl og på rette vej: At få skabt, hvad de kalder real EBM.
Da jeg imidlertid ved, at mange læsere af Ugeskrift for Læger er meget travle mennesker med livsvigtige opgaver [sic!] i den kliniske frontlinje i sundhedsvæsenet, og måske ikke lige kan finde en ledig stund til at læse essays i BMJ (som i parentes bemærket har et af verdens bedste websites), har jeg efter bedste evne [og med indskudte ord] oversat teksterne i publikationens tre bokse med dens kondenserede indhold —
• Evidensbaseringens ”kvalitetsmærke" har været [bliver] misbrugt af særinteresser.
• Mængden af evidens, især i kliniske retningslinjer, er blevet uhåndterlig.
• Statistisk signifikante fordele kan have en marginal betydning i klinisk praksis.
• Ufleksible regler og teknologidrevne anvisninger kan medføre patientbehandlinger, der er drevet af ledelseshensyn i stedet for at være patientcentrerede.
• Evidensbaserede retningslinjer passer ofte dårligt til [patienter med] kompleks multimorbiditet.
Rigtig evidensbaseret medicin —
• Gør den etiske [moralske] behandling af patienten til en topprioritet.
• Kræver individualiserede evidenser i et format [en form], som klinikere og patienter kan forstå.
• Er præget af ekspertbedømmelser snarere end mekaniske [automatiske] efterfølgelse af regler.
• Deler beslutninger med patienter under meningsfulde samtaler.
• Bygger på et stærkt kliniker-patient-forhold og de menneskelige aspekter af behandlingen.
• Anvender disse principper på samfundsniveau for evidensbaseret folkesundhed.
Fakta
• Patienter må kræve bedre evidens, bedre fremlagt, bedre forklaret og anvendt på en mere personlig måde.
• Klinisk uddannelse skal række ud over opsøgning og kritisk vurdering til finpudsning af ekspertvurdering og færdigheder i evnen til fælles beslutningstagning.
• Producenter af resuméer af evidenser, kliniske retningslinjer og værktøjer til beslutningsunderstøttelse skal tage hensyn til, hvem der skal bruge dem, til hvilke formål, og under hvilke betingelser.
• Udgivere [af tidsskrifter, artikler m.m.] må kræve, at studierne opfylder [visse] standarder for anvendeligheden og metodologien.
• Politiske beslutningstagere skal [kunne] modstå særinteressers mekaniske [automatiserede] skabelse og anvendelse af "evidenser".
• Uafhængige finansieringskilder skal i stigende grad [være ansvarlige for at] udforme produktionen, syntesen og formidlingen af evidenser af høj kvalitet vedrørende klinik og folkesundhed.
• Forskningen skal blive bredere og mere tværfaglig og skal omfatte [emner som] oplevelse af sygdom, psykologien omkring fortolkningen af evidens, forhandling og deling af evidens mellem klinikere og patienter og spørgsmålet om, hvordan man kan forebygge skader som resultat af overdiagnosticering.
Jeg har ikke villet oversætte teksterne i hele boksen, men her er de links, der findes —
