Blokadebehandling

I moderniseringen af anæstesispecialet står der om blokader, at der »ikke er dokumenteret nogen overbevisende og varig effekt hos kroniske smertepatienter«. En del kolleger mener, at det er kontraindiceret at give langvarige blokadebehandlinger; man »fastholder« patienten i patientrollen, og det er skadeligt. Et alternativ oplyses der sjældent.

Jeg ville gerne lægge op til en debat, og derfor kommer dette indlæg om blokadebehandling af en fortabt patientgruppe.

De patienter, der henvises til speciallægepraksis, er typisk patienter, som er »opgivet alle steder«. Det er bl.a. patienter med fejlslagen rygkirurgi, og det er f.eks. patienter med fejlslagen skulderkirurgi. Det er patienter, der hånligt af nogle kaldes »lossepladspatienterne«.

De er opgivet af systemet ofte efter mange forsøg på uden held at gøre dem raske. Vil man foreslå en behandlingsplan eller undersøgelsesserie, har de »prøvet det hele«. Der er ingen behandlingsplan, men vi skal så forsøge at trøste og lindre disse patienter.

Sundhedsstyrelsen mener, at gentagne blokadebehandlinger er kontraindicerede, men blandt andet en nyere oversigt [1] giver unægteligt et lidt andet syn på situationen. Af denne oversigt fremgår det, at epiduralinjektioner er effektive i smertebehandlingen, og at dette specielt til de patienter, der tidligere har forsøgt alle andre behandlingsmuligheder, er en behandling, som ved gentagelser kan skaffe et forbedret livsforløb. Depotsteroid i injektionerne er der lidt uenighed om antallet af pr. år, men intetsteds beskrives der kontraindikationer ud over de velkendte ved antikoagulationsbehandlinger, kendt overfølsomhed over for de anvendte stoffer.

At disse blokadebehandlinger ikke har nogen »varig eller overbevisende effekt« synes klart at imødegås af f.eks. [2]. Heraf fremgår det, at »when conservative treatments fails, techniques as epidurals or selective nerveroot (transforaminal) blocks may allow the patient to reasume normal activity of daily living«.

Af andre arbejder, der sandsynliggør, at disse patienter har gavn af blokadebehandling, kan jeg henvise til [3, 4]. I [4] beskrives det, at i en population på 41 patienter fik så mange som 70% signifikant smertereduktion, og denne var mest udtalt hos patienter med degenerativ foraminal stenose. Det apoteistiske svar vil være »ja, men det helbreder aldrig«. Dette passer heller ikke. I et prospektivt randomiseret kontrolleret studie fik en gruppe patienter før planlagt operation for diskusprolaps enten depotsteroid plus lokal anæstesi eller lokal anæstesi alene injiceret epiduralt. Resultatet er overraskende, at i patientgruppen med steroid plus lokal anæstesi epiduralt fravalgte 71,4% operation, og i gruppen med lokalanæstesi alene fravalgte 33% den operative behandling. Konklusionen var, at depotsteroid plus lokalanæstesi i epiduralblokad skulle forsøges givet før rygkirurgi. Patienterne fik fire blokader tilbudt og blev observeret i 13-28 måneder. Der var på intet tidspunkt under nogen form anført, at gentagne blokader, som anført af Sundhedsstyrelsen, var kontraindiceret, men derimod rekommanderet af forfatterne. Der er en række andre arbejder, der rekommanderer gentagne epiduralblokader for at lette patienterne med de kroniske svære rygsmeter. Konklusionen er, at de patienter, der har radikulære smerter, givet vil have gavn eller smertelindring af gentagne epiduralblokader som et væsentligt alternativ til peroral smertebehandling. Den sakrale epidurale adgang vil være mindst kompliceret og dermed egnet for speciallægepraksispatienterne og deres sikkerhed. Ved at anvende ultralydvejledt anlæggelse sikrer man en rimelig god »træfsikkerhed«. Jeg vil konkludere, at som det blandt andet udføres i min speciallægeklinik, har de gentagne epiduralblokader stor og meget positiv effekt på patienternes smerteoplevelse, og at der intet sted i litteraturen er anført den kontraindikation, som Sundhedsstyrelsen mener.

De transforamirale epidurale injektioner har tilsvarende enten ved røntgengennemlysning eller ultralydsvejledt en særdeles kurativ virkning på en del rygpatienter af »lossepladskategorien«.

Dette var også et indlæg på ASA (American Soc Anesth) kongressen i Florida i oktober.

Litteratur

1. Current Guidelines in the use of epidural steroids. Reports from Australia, Belgium, Norway, The Netherlands, the United Kingdom and the United States of America. Pain Digest 1999;9:226-39.

2. Mora V et al. Chronic mechanical back pain strategies for intervention when conservative treatments fails. JAAPA 2004;17:12-6.

3. McQuay HJ, Moore A. Epidural steroids for sciatica. Evidence Based Resources for Pain Relief. Oxford: Oxford University Press 1998;216-9.

4. Zenarro H, Dousset V, Viaud B et al. Preganglionic foraminal steroid injections performed under CT control. Am J Neuroradiol 1998;19:349-52. Kommentarer modtages meget gerne og litteraturreferencer fremsendes gerne til interesserede.