Clozapin kort

Interessekonflikter: Ingen.

Skizofreni er en alvorlig psykiatrisk lidelse, hvor middellevetiden i gennemsnit forkortes med over 20 år [1]. Lægemidlet clozapin regnes for det mest potente antipsykotiske præpreparat, og undersøgelser viser, at clozapin reducerer overdødelighed signifikant hos patienter med skizofreni. Clozapin er særligt effektivt til at mindske patientens lidelse og forpinthed, så risikoen for selvmord bliver mindre under behandling med clozapin [1].

På grund af risiko for bivirkninger i form af knoglemarvshæmning bør der foretages månedlig kontrol af leukocytter. Prøven skal gentages, hvis der opstår feber eller andre symptomer på infektioner [2].

Behandling med clozapin er således kompliceret på grund af risiko for bivirkninger, og lægen kan af den grund være tilbageholdende med at påbegynde effektiv behandling med clozapin. For at imødegå risikoen for bivirkninger ved clozapinbehandling har Psykiatrisk Skadestue i Esbjerg indgået et samarbejde med Klinisk Biokemisk Afdeling på Sydvestjysk Sygehus. Patienter i clozapinbehandling får et kort med instruktion om forholdsregler ved clozapinbehandling og skal kontakte skadestuen i tilfælde af feber. Patienten vil herefter få foretaget blodprøve på Klinisk Biokemisk Afdeling og kontrol af resultatet på Psykiatrisk Skadestue.

Med denne procedure er forhåbningen at flere patienter med skizofreni får den bedst mulige behandling, og at eventuelle bivirkninger bliver opdaget hurtigst muligt.

Litteratur:

1. Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K et al. 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet. 2009;374:620-7.

2. http://pro.medicin.dk (7. mar 2011).

> Svar:

af Centerchef Henrik K.F. Lublin, Psykiatrisk Center Glostrup, Region Hovedstadens Psykiatri. E-mail: Henrik.Lublin@regionh.dk

Interessekonflikter: Ingen.

I indlægget fra Bjerre & Andersen anbefales anvendelse af clozapin til langt flere patienter med skizofreni, end det er tilfældet nu pga. clozapins fremragende egenskaber ved behandlingsresistent skizofreni. Jeg er ganske enig med forfatterne. Clozapin anvendes i alt få tilfælde i behandlingen af denne tilstand.

Clozapin er på mange måder et interessant antipsykotikum. Det er et gammelt præparat, der blev syntetiseret allerede i 1958, men blev midlertidigt lagt på hylden, netop fordi det ikke eller i ringe grad fremkalder ekstrapyramidale bivirkninger, hvilket man dengang mente var en forudsætning for, at der kunne være en antipsykotisk effekt [1]. Det var det første antipsykotikum med denne egenskab og blev derfor kaldt atypisk.

I 1988 publicerede John Kane det »landmark-studie«, der dokumenterede clozapins overlegne effekt ved behandlingsresistent skizofreni [2]. Dette er eftervist i mange nyere undersøgelser. Det har desuden god effekt på aggressiv adfærd, den laveste mortalitet som følge af selvmord og den laveste samlede mortalitet i behandlingen af skizofreni [3]. Men det har mange bivirkninger. Få år efter det blev markedsført i 1972 konstaterede man, at det kunne fremkalde agranulocytose og død som følge heraf. Efterfølgende blev det under tæt hæmatologisk monitorering vist, at man markant kunne reducere risikoen for agranulocytose og den relaterede mortalitet [4]. Risikoen for agranulocytose angives ofte til at være 1%, men i dag med tæt monitorering er den væsentlig lavere, omkring 0,5% [4]. Man skal også bemærke, at risikoen for agranulocytose er størst i det første år af behandlingen. Efter et år falder hyppigheden til ca. 0,1% [5], hvilket svarer til risikoen ved behandling med andre antipsykotika.

Der er mange andre bivirkninger, nogle alvorlige og sjældne, andre mere almindelige, men ikke farlige. Til den første kategori, ud over agranulocytose, hører bl.a. generaliserede kramper (ved højere doser), kardiomyopati og myokarditis. Myokarditis forekommer især i løbet af de første fire uger af behandlingen. Man skal i denne periode være opmærksom på forekomst af brystsmerter, forhøjet C-reaktivt protein i kombination med takykardi og feber. Til de almindelige bivirkninger hører bl.a. leukopeni, hypersalivation, der kan være meget generende for patienten, obstipation, takykardi, sedation, temperaturstigning, T-tak-forandringer, ortostasi, konfusion (især hos ældre), og så det metaboliske syndrom med vægtøgning, dyslipidæmi, hypertension og type 2-diabetes. Blandt andengenerationsantipsykotika har det sammen med olanzapin den højeste risiko for at fremkalde disse metaboliske forstyrrelser, men til trods herfor har det den laveste mortalitet blandt både første- og andengenerationsantipsykotika [3].

Clozapin bruges for lidt og ofte alt for sent i behandlingen af behandlingsresistent skizofreni. Det bør overvejes i monoterapeutisk behandling allerede efter to utilstrækkelige antipsykotiske behandlinger.