Cochrane-review om effekten af acamprosat

I Ugeskrift for læger den 15. november 2010 [1] gøres der under rubrikken medicinske nyheder opmærksom på et nyt Cochrane-review om effekten af acamprosat (Campral) til behandling af patienter med alkoholafhængighed [2]. Review'et viser, at acamprosat er effektivt på en række forskellige kliniske end points, og konkluderer, at effekten er moderat, men at denne effekt er værdifuld set i lyset af de i øvrigt relativt begrænsede effektive medikamentelle behandlingsmuligheder.

I en kommentar hertil udtaler Jacob Ulrichsen: » Da man ikke kunne påvise effekt af acamprosat på heavy drinking - over fem genstande på en dag, giver undersøgelsen ikke anledning til den store optimisme i behandlingen af alkoholisme«.

En sådan konklusion finder vi ikke belæg for. Tværtimod må resultaterne af de 24 randomiserede studier, der er foretaget med næsten 7.000 deltagende patienter, føre til begrundet optimisme. Der foreligger adskillige metaanalyser før denne [3], og det er vist, at acamprosat øger andelen, der opnår total afholdenhed, antallet af afholdende dage, varighed af afholdenhed, og fastholdelse i behandling med høj grad af evidens (evidens grad 1a) [3]. Vi ved endnu kun lidt om prædiktive faktorer for god behandlingseffekt af acamprosat, men det ser ud til at virke særlig godt hos patienter med craving og angst som fremtrædende symptomer (evidens grad 1a) [4] og hos patienter, der har afholdenhed som målsætning. I et stort studie hvor en række behandlingsmodaliteter sammenlignes (MESA Grande-studiet) [5] blev acamprosat rankeret som nummer 3.

Et number needed to treat på cirka ni [2] er i sammenligning med resultaterne af medicinsk behandling af en række andre akutte og kroniske lidelser rigtig flot ! Herudover er de fleste studier foretaget i Europa - det vil sige undersøgelser i patientpopulationer, der er sammenlignelige i en dansk kontekst. Når dertil lægges, at acamprosat har relativt få bivirkninger, at effekten af acamprosat er særdeles veldokumenteret og har været kendt i mere end ti år, må man undre sig mest over, at brugen af acamprosat som adjuvans til psykosocial behandling har vundet så ringe udbredelse som tilfældet er.

1. Høi-Hansen CE (red.) Acamprosat: et behandlingsalternativ ved alkoholisme. Ugeskr Læger 2010;46:3162-3.

2. Rösner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S et al. Acamprosate for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev 2010;9:CD004332.

3. Nielsen AS, Becker U, Højgaard B et al.. Alkoholbehandling - en medicinsk teknologivurdering. København, Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og medicinsk Teknologivurdering 2006;8(2).

4. Verheul R, Lehert P, Geerlings PJ et al. Predictors of acamprosate efficacy: results from a pooled analysis of seven European trials including 1485 alcohol-dependent patients. Psychopharmacology (Berl) 2005; 178:167-73.

5. Miller WR, Wilbourne PL. Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatments for alcohol use disorders. Addiction 2002;97:265-77.

> Svar:af: Speciallæge Jakob Ulrichsen, København K. E-mail: jakob.ulrichsen@me.com. Interessekonflikter: Jakob Ulrichsen har privat psykiatriklinik hvor der bl.a. tilbydes behandling mod alkoholisme.

Cochrane-analysen er interessant, fordi der påvises en effekt af acamprosat på den kumulerede abstinenstid samt risiko for at påbegynde at drikke igen. De mange patienter, der indgår i studierne, peger på, at vi har at gøre med sande effekter. Jeg er derfor enig med Becker et al i, at det er et præparat, som burde bruges i større omfang. Det kunne føre til, at vi kunne fremsætte hypoteser om, hvilken subpopulation af patienter, som har gavn af acamprosat - hypoteser som efterfølgende kan testes i blindede og kontrollerede forsøg. Når det er sagt, vil jeg fastholde, at det er problematisk, at acamprosat i forhold til placebo ikke synes at virke på heavy drinking - i.e. flere end fem genstande pr. dag, da det er det store alkoholindtag, der er problematisk for alkoholikeren. Specielt når der pga. de mange patienter næppe er tale om, at forfatterne af Cochrane-analysen har overset en sand forskel - altså at risiko for at der foreligger statistisk type 2-fejl er minimal.