Den aktuelle danske coronaindsats er hverken sundhedsøkonomisk urationel eller alt for dyr, skriver sundhedsøkonom Jes Søgaard. Han har beregnet den reelle omkostning per corona-QALY i tre scenarier. Og den er lavere end de »regnestykker«, der er i omløb med priser på op til to millarder kroner per menneskeliv. Der er endda mulighed for både at redde liv og penge.
I coronasundhedsøkonomi-debatten har man fuldstændig glemt, at alternativet til lockdown ikke er en uforandret fortsættelse af dansk økonomi før krisen. Alternativet er en større epidemi med alvorlige følger for dansk befolkning og økonomi. Når man tager det med i regnestykket er prisen for corona-lockdown ikke specielt høj. Jeg beregner en pris på ca. 370.000 kroner pr. corona-QALY og ikke de 2,5 til 10 millioner kroner, som ellers har været nævnt i medierne i sidste uge.
Nogle økonomer har med henvisning til de meget høje priser for coronaliv og -QALY anfægtet rationalet ved coronaindsatsen. Andre har modsat anfægtet relevansen af disse regnestykker. Leif Vestergaard Petersen har sagt det meget fint: Coronaindsatser handler ikke kun om at redde og behandle den enkelte borger, men om at redde samfundet. Jeg er faktisk meget enig.
Man kan ikke reducere coronasundhedsøkonomi til priser for coronaliv eller -QALY. Faktisk kan de ikke beregnes med statistisk præcision på nuværende tidspunkt i epidemiens udvikling og eksisterende data. Ikke desto mindre dukker beregninger af pris pr. coronaliv og -QALY op i aviserne. Og beløbene er astronomisk høje. Men beregningerne er forkerte.
Prisen på et liv
Martin Bo Nielsen beregnede, at hvert reddet coronamenneskeliv koster godt tre milliarder kroner. Der var mange fejl i regnestykket, men det kom i avisen og fik vinger. En tidligere sygehusdirektør udtalte:»Man må gøre sig klart, at det her måske vil ende med at have kostet én til to milliarder kroner permenneskeliv«. En sundhedsøkonom tilføjede:»Rent sundhedsøkonomisk står den danske indsats ikke på rationel grund«.
Disse forkerte regnestykker bruges coronapolitisk til at »dokumentere«, at den aktuelle coronaindsats i Danmark er urimeligt dyr og til at presse på med en formentlig for tidlig genåbning af samfundet.
I denne weekend har CEPOS offentliggjort et regnestykke, som viser, at en corona-QALY koster fem til tyve gange over normalen i dansk sundhedsvæsen. QALY er sundhedsøkonomernes foretrukne mål for sundhedsgevinster ved indsatser i væsenet. Det er den engelske forkortelse for kvalitetsjusterede leveår. Fire kalenderår med en livskvalitet på 75% giver tre QALY.
CEPOS beregner, at den aktuelle coronaindsats i Danmark i 2020 vil give 14.560 QALY. Det gøres sådan her:Sundhedsstyrelsens skøn over coronadødsfald i Danmark i år formuleres som interval fra 1.680 til 5.600 ekstra dødsfald med tilføjelsen »formentlig i den lave ende«. CEPOS vælger middeltallet på 3.640 og antager, at den aktuelle coronaindsats vil redde halvdelen, altså 1.820 reddede liv. De fleste overlevere vil være forholdsvis gamle, og gennemsnitligt vil de have en forventet levetid på ti år. Mange vil lide af andre sygdomme, så livskvaliteten er kun 80%. Ti leveår bliver til otte QALY pr. overlever. Det vil sige, at 1.820 overlevere bliver til 14.560 QALY. Sådan (her lidt stiliseret formidlet) opgør CEPOS sundhedsgevinsten ved coronaindsatsen i Danmark i 2020.
CEPOS opgør omkostningerne ved dansk coronaindsats som det forventede fald i Danmarks indtjening i 2020, altså et fald i BNP. Det har DI opgjort til godt 155 milliarder kroner. CEPOS runder ned til 150 milliarder kroner.
Coronaindsatsen giver 14.560 QALY ved at redde liv. Indsatsen koster 150 milliarder kroner. 150 milliarder kroner divideret med 14.560 QALY giver 10.302.197 kroner pr. QALY. Det er altså rigtigt, rigtigt dyrt. Normalt siger man i sundhedsvæsenet, at en QALY maksimalt må koste mellem en halv og en million kroner. Koster den mere, så er den pågældende indsats for dyr i forhold til, hvad man ellers kunne have fået ud af de knappe sundhedskroner. Selvfølgelig er der undtagelser, når vi snakker om sjældne sygdomme og særlige situationer. Men normen er ½-1 million kroner pr. QALY. Bestemt ikke ti millioner kroner.
CEPOS vil ikke male fanden på væggen, så de laver også et forsigtigt, ja nærmest kontrafaktisk regnestykke. Hvis nu coronaindsatsen skulle redde alle forventede coronadødsfald, og omkostningen kun er det halve. Når gevinsten i nævneren fordobles, og omkostningen i tælleren halveres, så falder QALY-prisen til en fjerdedel. Men godt to en halv millioner kroner for en corona-QALY er stadig en rigtig høj pris, og alle kan jo se, at selv den pris er undervurderet, for danskere er jo faktisk begyndt at dø af COVID-19.
CEPOS frygter, at de høje priser på corona-QALY betyder, at vi om et par år står i en situation i Danmark, hvor vi »ikke har råd til medicin, der kan redde mange liv, fordi ressourcerne er brugt på at redde nogle få liv«. Og CEPOS står bestemt ikke alene med den frygt. Den deles af flere sundhedsøkonomer.
Forkerte tal
Men er prisen beregnet korrekt? Nej, CEPOS-regnestykket overser to væsentlige forhold, som faktisk vil bringe prisen for en corona-QALY inden for normalen, altså under en halv million kroner.
For det første overser CEPOS, at en del af BNP-faldet på forventeligt 150 milliarder kroner i 2020 (ifølge DI) er en sum af to komponenter. En del af BNP-faldet skyldes selve coronaepidemien, altså det man kalder de eksogene sygdomsomkostninger for national- og verdensøkonomien. Dette fald forstærkes af de tab, som følger af de besluttede temporære samfundsnedlukninger, der er en del af coronaindsatsen, kuren om man vil. Hvor mange af de 150 milliarder kroner er eksogene, og hvor mange skyldes »kuren«? De eksogene sygdomsomkostninger er de tab, et land vil lide, fordi en epidemi betyder sygefravær, død og måske selvvalgt isolation og panik.
For det andet overser CEPOS, at »kuren« må antages at have en dæmpende virkning på epidemiens spredning, og dermed både hvor mange danskere der smittes og måske dør af COVID-19, og dens aftryk på nationaløkonomien.
De forhold, som CEPOS overser, er ikke lette at kvantificere, for vi er jo stadig i en tidlig fase af epidemien. For alligevel forsøgsvist at kvantificere de to forhold bruger jeg en verdensøkonomimodel (en G-Cubed Multi-Country Model), hvor effekterne af eksogene chock som f.eks. epidemier på enkeltlandes økonomier og på verdensøkonomien kan simuleres. I sådan en model har to australske økonomer analyseret coronaepidemiens eksogene effekter på verdensøkonomien og udvalgte større landes økonomier, f.eks. Tyskland.
I tabellen nedenfor sammenfatter jeg tre epidemiscenarier fra det australske studie. Jeg tillader mig at overføre resultaterne for Tyskland til Danmark. Måske bliver BNP-faldet procentvist lidt større i Danmark, fordi vi bl.a. andet grundet størrelse er en lidt mere åben økonomi.
Jeg gør nu følgende tankeeksperiment. Vi foranstalter i Danmark coronaindsatser for at dæmpe smittespredning og for at redde flest muligt af de smittede fra at dø. Når vi gør det, så »nøjes« vi med smittescenarie 4 i tabellen, den milde epidemi. Og vi får måske reddet endnu flere af de 5.800 dødsfald, som scenarie 4 ellers forudsiger. Men hvis vi ikke gjorde noget, ville vi få scenarie 5 eller scenarie 6.
Tre cost-effectiveness regnestykker.
Nu laver jeg tre regnestykker under forskellige antagelser om, hvordan coronaindsatsen påvirker smittespredning og case fatality rate, altså hvor mange af de smittede der dør.
I alle tre regnestykker antager jeg, at coronaindsatsen (dvs. den besluttede lockdown af økonomien) koster 103.221 millioner kroner i 2020. Det er forskellen på Dansk Industris skøn for det samlede BNP-fald i 2020 pga. coronaepidemien (155.000 millioner kroner ) og de eksogene coronaomkostninger under scenarie 4 (51.779 millioner kroner ). Jeg antager, at selv med den nuværende coronaindsats vil 1.820 danskere dø af COVID-19, svarende til CEPOS’ regnestykke.Jeg antager også CEPOS’ beregninger for gennemsnitlig QALY-gevinst pr. reddet coronaliv, nemlig otte år.
I det første regnestykke (mild epidemi) antages, at coronaindsatsen ikke giver reduceret smittespredning, men kun reducerer case fatality fra 5.800 til 1.820 dødsfald svarende til (5.800-1.820) liv × 8 leveår = 31.840 QALY. Omkostningen er 103.221 millioner kroner og dermed en QALY-pris på 3,24 millioner kroner. Det er mit pessimistiske regnestykke.
I det andet regnestykke (middelkraftig epidemi) antages, at coronaindsatsen yderligere giver reduceret smittespredning fra 20% til 10%, altså fra scenarie 5 til scenarie 4 i tabellen. Så reddes 14.500 – 1.820 liv, som × 8 leveår giver 101.440 QALY. Indsatsomkostningen er stadig 103.221 millioner kroner, men nettoomkostningen bliver dette beløb minus de reducerede eksogene sygdomsomkostninger på 65.900 millioner kroner (117.679 – 51.779), altså 37.321 millioner kroner. QALY-prisen bliver dermed 367.912 kroner. Det er mit realistiske regnestykke.
I tredje regnestykke (kraftig epidemi) antages, at coronaindsatsen reducerer smittespredningen fra 30% til 10%, altså fra scenarie 6 til 4 i tabellen. Så reddes 26.100 – 1.820 liv, som × 8 leveår giver 194.240 QALY. Nettoomkostningen er 103.221 – (204.762 – 51.779)millioner kroner = -47.762 millioner kroner. Altså en besparelse fordi vi med en indsats på 103.221millioner kroner undgår den kraftige epidemi svarende til eksogene omkostninger på over 200 milliarder kroner ved 30% smittespredning og i stedet får omkostningerne svarende til den milde epidemi. Denne win-win-situation er mit optimistiske regnestykke.
Spændet i ovennævnte resultater for dansk coronaindsats er meget stort. De spænder fra en meget høj pris på 3,24 millioner kroner pr. QALY i et pessimistisk regnestykke til en win-win, hvor vi både redder mange liv og sparer penge i et optimistisk regnestykke. Det store spænd afspejler, at vi ikke har så mange data.
Men i midten ligger et plausibelt resultat på knap 368.000 kroner pr. corona-QALY, som fortæller mig, at den aktuelle danske corona-indsats på ingen måde er sundhedsøkonomisk urationel eller alt for dyr. Indsatsen er dyr, men det kan faktisk blive endnu dyrere, hvis vi ikke gør noget.
