COVID-19 og minimaxsprincippet

Da regeringen lukkede Danmark ned den 11. marts 2020, viste sundhedsministeren på pressekonferencen, at vi skulle vælge mellem to kurver for udviklingen af COV-19-pandemien i Danmark. En kurve symboliseret med rødt, hvor hver COVID-19-syg person smitter 4-6 raske personer. Det ville føre til en eksponentiel stigning i antallet af smittede, hospitaliserede, og respiratorkrævende syge. Sundhedsvæsenet ville få en overbelastning på intensivafdelinger og en dødelighed som den i Italien og Spanien.

Den anden kurve, symboliseret med grønt, var meget fladere og havde et mere langstrakt forløb. Denne kurve ville man opnå ved at smitten fra en syg til andre raske blev reduceret til under en. Det har vi opnået ved at lukke samfundet ned. Nu er raten 0,6. Omkostningerne har været enorme og bliver stedse større.

Den tredje kurve

Sundhedsministeren kunne have vist en tredje kurve, der viste et hurtigt fald til nul. Det kunne være blevet resultatet, hvis vi havde kunnet reducere smitten fra en syg til andre raske til nul. Det ville blive resultatet, dersom Danmark gennem vaccination havde skabt flokimmunitet.

Det ville selvfølgelig kræve en effektiv vaccine, hvad vi ikke har p.t. Vaccinen forventer vi først at få tidligst om atten måneder. Inden da skal vaccinen have gennemgået de fornødne afprøvninger på små og store forsøgsdyr og testninger i stadig større grupper mennesker.

Det fører mine tanker til Henrik Wulf og hans bog om rationel klinik. Som overordnet princip i sundhedsvæsenet gælder det om at minimalisere den maksimale risiko, minimaxprincippet. Den danske strategi handler udtrykkeligt udelukkende om at opnå den flade grønne kurve for epidemien. Ikke om at mindske den samlede dødelighed af COV-19 eller at opnå flokimmunitet. Derimod er det svenske mål, at Sverige opnår flokimmunitet ved at syge smitter andre. Det indebærer, at dødeligheden i Sverige i dag er fire gange så høj som i Danmark.

Gentagne bølger af sygdom så man for hundrede år siden med den spanske syge. Flere bølger af epidemisk sygdom risikerer man i et land uden flokimmunitet, og det ser man ikke i et land med flokimmunitet. I dag uden effektiv vaccine kan et land kun udvikle flokimmunitet ved, at mange syge smitter andre raske. Så Danmark vil snarere end Sverige kunne opleve en anden bølge af COVID-19-smitte.

Den maksimale risiko

Den maksimale risiko med COVID-19 ser vi først, når verden har oplevet første og anden bølge af smittede samt et eventuelt efterskælv. Så først om tre år vil en samlet opgørelse kunne vise, hvilken strategi og hvilket mål der mest effektivt har minimaliseret den samlede dødelighed af COVID-19-pandemien. Landene har brugt forskellige strategier. Det giver rige muligheder for at se virkningerne af de beslutninger, landene har taget. I mart 2019 steg dødsraten i de fleste lande undtaget Kina, som havde en vedvarende dødsrate på to pr. million indbyggere. På Færøerne har man ikke set et dødsfald af COVID-19.

Får vi en effektiv vaccine i starten af 2022 vil måske hverken Sverige eller Danmark opleve en anden bølge af smittede. Og Danmark vil have klaret sig godt uden den svenske model for flokimmunitet.

Et spørgsmål ved vaccination er forsyningssikkerheden. Hvis Danmark havde bevaret en statslig produktion af vacciner, kunne man sikre sig, at Danmark ville være maksimalt rustet til nye pandemier. Ved den gennemførte privatisering af vacciner risikerer Danmark, at mekanismer med udbud og efterspørgsel ikke giver Danmark den samme sikkerhed på samme tid.

Rygerne

I en artikel om COVID-19-epidemien fra Kina var to af de første, der døde, rygere. En anden undersøgelse viste, at rygere havde en fjorten gange højere risiko for at blive syge end ikkerygere. Vi har ikke officielle tal på, om rygere er overrepræsenterede blandt dem, der er døde af COVID-19. Men vi ved, at Norge har en skrappere rygepolitik end Danmark, og at Norge har halvt så stor dødsraten af COVID-19 pr. million indbyggere som Danmark. Alt andet lige har rygere med KOL inficeret med COVID-19 større risiko for at udvikle lungeinsufficiens end ikkerygere uden KOL.

Private virksomheder som NOVO NORDISK har afsat millionbeløb til at mindske sygeligheden af COVID-19. Et andet firma stillede blandt andet transport til rådighed for sikre Danmark værnemidler. Spørgsmålet er, om Danmark ud over at lave hjælpepakker skulle afsætte mindst en procent af det samlede bevilgede beløb til udvikling og afprøvning af vacciner og medicin mod COVID-19. Danmark sendte sygehuspersonale til Italien. Danmark kunne også arbejde for yderligere internationalt samarbejde, dels i EU dels i verdenssundhedsorganisationen WHO.

EU's rolle

For EU har en pandemi voldsom indvirkning på arbejdskraftens frie bevægelighed, arbejdsløshed samt produktion og efterspørgsel af varer. Derfor er en pandemi vigtig for kernebegreberne i EU. Danmark kunne arbejde for, at EU får øget kompetence til overnational varetagelse af sundhedsområdet i forhold til pandemier, ikke kun de økonomiske følgevirkninger deraf.

USA har gjort WHO til syndebuk for, at USA i øjeblikket udvikler den kurve for COVID-19-pandemien, vi netop undgik i Danmark. Samtidig oplever verden et større behov for hjælp til COVID-19 i udviklingslande som for eksempel Equador og Sydafrika. Danmark kunne arbejde for, at EU øger sit bidrag, så WHO holdes skadesløs for USA nye beslutning. WHO er struktureret regionalt. Gro Harlem Brundtland fik etableret en international konvention og en særlig afdeling for tobakskontrol. Tilsvarende kunne WHO udvikle en samlet, ikkeregional afdeling for pandemier.

Fra tidligere epidemier fik vi karantæne. Personer blev isoleret i den tid, som det typisk tog at udvikle pest. Under den spanske syge fandt man, at overførsel af plasma fra patienter, der havde overlevet den spanske syge, sikrede en passiv immunitet hos den syge modtager. En metaanalyse har vist, at den passive immunitet mindskede dødeligheden hos modtagerne af plasma fra de helbredte. Der er tilsvarende erfaringer med COVID-19 [1-4]. Danmark har fem tusind personer, der er registreret som helbredte for COVID-19.

Passiv immunitet

Der er også positive erfaringer med passiv immunitet som behandling af andre virussygdomme. FDA støtter forsøg med at give plasmatransfusioner fra personer, der er helbredte for COVID-19, til akut syge. Der påtænkes behandlingsforsøg ved universitetshospitalet Ullevål i Oslo. Der er registreret et randomiseret multicenterforsøg i Spanien. Indtil nu er der ikke danske patienter, der har fået plasmatransfusioner med antistoffer fra helbredte patienter efter COVID-19-infektion.

Mens der i alt er registreret over 400 personer, der er døde af COVID-19 i Danmark, er der tusind som i den sidste måned er døde af tobaksrelaterede sygdomme. Sundhedsforebyggelsen er gået viral. Om fem år er COVID-pandemien overstået. Men det vil pandemien med tobaksrelaterede sygdomme ikke være.