CTU-forskere tilbageviser kritik af SSRI-forskning

Vi takker Anders Frøkjær Thomsen (AFT) for hans interesse for vores systematiske review [1] og hans kommentarer, som giver os mulighed for detaljeret at forklare vores metodik. Vores review viser med stor sikkerhed, at SSRI formentlig kun har skadelige effekter, når disse piller bruges til behandling af depression.

Erfaring med kliniske forsøg

AFT kritiserer os for ikke at have erfaring med kliniske forsøg, og at vi i forfattergruppen ikke har psykiatrisk specialviden. Vi undrer os over, at AFT ikke har lavet bedre research, når han nu offentligt kommer med denne kritik. Vores review udgår fra Copenhagen Trial Unit (CTU) på Rigshospitalet. Det er en specialiseret enhed i Danmark inden for klinisk forskning, bl.a. kliniske forsøg og systematiske litteraturoversigter. CTU rådgiver klinikere, nationalt og internationalt, som ønsker at lave klinisk forskning. En betydelig del af den kliniske forskning, som CTU er involveret i, er inden for det psykiatriske område. Janus Christian Jakobsen har i en årrække arbejdet i psykiatrien (psykiatrisk afdeling, psykiatrisk daghospital, distriktspsykiatri, bagvagt på psykiatrisk afdeling), har behandlet hundredvis af depressive patienter, har skrevet ph.d.-afhandling om depressionsbehandling, er af Dansk Psykiatrisk Selskab godkendt både som specialist og supervisor i kognitiv adfærdsterapi, har været en del af forskningsudvalget for psykiatrien i Region Sjælland og har siddet i bestyrelsen for Dansk Selskab for Affektive Lidelser.

Jesper Krogh har en doktorgrad i psykiatri, med fokus på effekten af motion på depression. Jane Lindschou har i en årrække fungeret som forskningsrådgiver i CTU og har været involveret i en række kliniske forsøg og systematiske litteraturoversigter med psykiatriske emner. Christian Gluud har ledet CTU siden etableringen i 1995 og har herigennem været involveret i en række randomiserede kliniske forsøg inden for det psykiatriske område, og han har været vejleder eller deltager i fem ph.d.- eller doktorafhandlinger med psykiatrisk fokus. Herudover har vi diskuteret vores review og vores metodik med en række internationalt anerkendte psykiatere i ind- og udland. Vi mener bestemt ikke, at der har været mangel på hverken viden om kliniske forsøg eller psykiatrisk specialviden. Endelig må man huske, at der er mange, der mener, at det er gavnligt, at man ikke er for dybt involveret i et terapeutisk område, når det skal analyseres – man risikerer tunnelsyn eller det, der er værre, hvis man bliver for dybt involveret i et interesseområde [2].

Udtømmende oversigt

AFT mener, at vi har inkluderet kliniske forsøg, som enten brugte den forkerte dosis af SSRI, eller at forsøgene inkluderede den forkerte patientpopulation. Men hvorfra ved AFT, at SSRI's effekt afhænger af dosis, eller at SSRI virker dårligere, når patienter f.eks. er misbrugende? Dette er udokumenterede påstande. Vores review viser, at disse påstande formentlig er forkerte – vores resultater viser, at der er den samme ringe effekt på depressionssymptomer blandt f.eks. ikkemisbrugende og misbrugende patienter. Endvidere forekommer det os, at AFT ikke har læst og forstået vores protokol og metodeafsnit samt retningslinjer om systematiske litteraturoversigter godt nok [1, 3, 4].

Vi ønskede at præsentere en udtømmende oversigt over alle kliniske forsøg, som undersøger effekten af SSRI for depression. Derfor inkluderede vi forsøgene uafhængigt af SSRI-dosis eller længde af behandling og inkluderede en bredt defineret gruppe af depressive patienter. Vi planlagde selvfølgelig en lang række subgruppeanalyser for at undersøge om, eller i hvor høj grad, effekten af SSRI afhang af disse faktorer. Hvis man f.eks. kun fokuserede på forsøg, som brugte bestemte doser af SSRI, eller ikke inkluderede ældre eller patienter, som var misbrugende, ville man jo ikke kunne undersøge, om effekten af SSRI afhænger af dosis eller patientgruppe. Hvis det nu var sådan, at SSRI kun virkede, når helt bestemte doser blev brugt, eller når helt bestemte patientgrupper blev undersøgt, ville vores metaanalyser og de statistiske test vise tegn på heterogenitet, og subgruppeanalyser ville påvise disse forskelle. Vi ville i et sådan tilfælde ikke have metaanalyseret alle forsøgsresultater sammen, men vi ville have rapporteret resultaterne for hver subgruppe af forsøg for sig.

Metaanalytisk standardmetodik

Dette er metaanalystisk standardmetodik og har i øvrigt været det i mange år. Vores resultater viste forbavsende mangel på heterogenitet og subgruppeforskelle. Resultaterne viste, at det var ligegyldigt, hvilken dosis der blev brugt, eller hvilken subgruppe man fokuserede på – SSRI havde ingen gavnlige klinisk betydende effekter og havde en række skadelige effekter. De viser også, at der ikke er nogen forskel på dem, som AFT kalder ”almindelige patientpopulationer”, og f.eks. de ældre eller de misbrugende. Vi har vist, at den gavnlige effekt af SSRI er langt under, hvad der klinisk kan registreres hos den enkelte patient, hvis der overhovedet er en gavnlig effekt, da de signifikante effekter kan være forårsaget af bias. Samtidig påviser vi med meget stor sikkerhed, at SSRI har betydelige skadelige effekter.

AFT sætter også spørgsmålstegn ved, hvorfor vi ikke har nævnt resultaterne på "remission" i medierne, fordi de er jo "signifikante". Vi må igen opfordre AFT til at læse vores review mere grundigt. Vi har et afsnit i diskussionen, som udelukkende omhandler, hvilke problemer der er med "dikotomiserede" effektmål baseret på oprindeligt kontinuerte effektmål. Vi refererer i dette afsnit til en række artikler, som dokumenterer, at remission ikke bør bruges som effektmål [1, 5]. Den fejlagtige fokusering på "remission" eller "respons" er nok en af de vigtigste årsager til, at vi i mange år er blevet narret til at tro, at SSRI virkede godt.

Ikke fake news

Mht. til om vi mener, at vi er med til at sprede fake news, er svaret nej. Vores undersøgelse er den største og mest komplette undersøgelse af SSRI til depression, der er lavet. Det systematiske review er på toppen af evidenspyramiden, og det er her, at vi skal fokusere, når vi skal vide, om en behandling virker eller ej. Man ville være naiv, hvis man havde forestillet sig, at Sundhedsstyrelsen, alment praktiserende læger og psykiatere blot ville erkende, at man ikke længere skulle bruge SSRI-piller til behandling af depression, efter at vores resultater kom frem. Mange psykiatere og beslutningstagere har jo brugt mange år på at anbefale og forsvare SSRI, og mange læger har haft SSRI-piller som det behandlingsmæssige omdrejningspunkt, når depressioner skulle behandles. Alt dette er sikkert medvirkende til, at der vil gå nogen tid, før behandlingen af depression vil ændres. Historien har desværre gang på gang vist, at det ofte tager mange år, før sikker evidens får den retmæssige konsekvens for patienterne. Men vores opfordring er, at AFT og andre af vores kritikere forsøger at se nøgternt på vores resultater og at se skriften på væggen: SSRI skader mere, end de gavner.