Skip to main content

DANAMI-2: Ingen holdepunkter for bedre overlevelse ved primær angioplastik

1. reservelæge Peter Marckmann, Roskilde. E-mail: peter.marckmann@dadlnet.dk

1. nov. 2005
3 min.

Så kom den omsider, den længe ventede artikel med 30-dages-resultaterne fra DANAMI-2 [1]. De foreløbige resultater er for længst »solgt« så godt, at praksis er ændret i retning af primær perkutan koronar intervention (PCI) ved ST-elevations-infarkter (STEMI) i det meste af landet. Det er imidlertid først nu, at det er muligt for andre end artiklens forfattere at forholde sig til de nøgne data, og det er derfor også først nu, at det er muligt kritisk at diskutere den allerede ændrede praksis.

Den ønskede gevinst ved umiddelbar angioplastik (PCI) burde være færre døde og bedre pumpefunktion blandt de overlevende. Disse forventninger blev ikke indfriet i DANAMI-2. Der var ikke bedre overlevelse ved primær angioplastik (30-dages-overlevelse var 92.2% i trombolysegruppen og 93.4% i PCI-gruppen, insignifikant forskel), og pumpefunktionen præsenteres der ingen data om. Ifølge artiklen var den eneste signifikante gevinst ved primær PCI, at reinfarkthyppigheden blev reduceret (6.3% vs 1.6%, p < 0,001). Det kan imidlertid ikke overraske, at en trombolyseret koronararterie med et vulnerabelt plaque er mere tilbøjelig til at retrombosere end en ballondilateret og stent-stabiliseret arterie. Forskellen i reinfarkthyppighed er endnu mindre overraskende, når man læser, at det kun var de PCI-behandlede patienter, som konsekvent behandledes med moderne pladehæmmere (ticlopidin/clopidogrel i 30 dage). Og på trods af den lavere reinfarkthyppighed var 30-dages-overlevelsen altså ikke bedre efter primær PCI i DANAMI-2.

DANAMI-2-artiklen er ledsaget af en leder i samme udgave af New England Journal of Medicine (2). I lederen konkluderes det på baggrund af andre forsøg, at primær PCI må foretrækkes frem for trombolyse, hvis PCI-teknikken er umiddelbart tilgængelig på indlæggelsessygehuset, eller hvis patienten præsenterer sig relativt sent (senere end 2-3 timer efter symptomdebut). Under disse omstændigheder ville man kunne redde omkring 20 liv pr. 1.000 patienter ved primær PCI. Hvordan stemmer det med DANAMI-2-resultaterne? Ikke specielt godt. I den subgruppe af patienter, som primært blev indlagt på et af de danske invasive centre, var der en insignifikant overdødelighed blandt de PCI-behandlede (59 vs 67 pr. 1.000 patienter). Lederskribenten pointerer også, at den mulige gevinst ved primær PCI forsvinder, hvis patienten præsenterer sig tidligt (mindre end 2-3 timer efter symptomdebut), og at overlevelsesgevinsten under alle omstændigheder tabes, hvis overflytning fra sygehus til sygehus forsinker behandlingsopstarten med 60 min eller mere. I DANAMI-2 ankom gennemsnitspatienten til nærmeste sygehus 105 min efter symptomdebut, og forsinkelsen i behandlingsopstart ved overflytning lå på omkring 55 min (169 vs. 224 min). På den baggrund er det altså helt forventeligt, at man i DANAMI-2 ikke så nogen forskel i dødeligheden mellem trombolyse- og PCI-behandlede.

DANAMI-artiklen rummer talrige data, som ikke alle kan kommenteres, men det er væsentligt at bemærke, at DANAMI-2 kun inkluderede omkring hver fjerde patient, som præsenterede sig med STEMI. Ud af 4.278 screenede STEMI-patienter blev 3.149 ekskluderet. DANAMI-2 fortæller derfor ikke noget om værdien af primær PCI for patienter, som præsenterer sig med venstresidigt grenblok eller kardiogent shock, som har metformin-behandlet diabetes, som har haft nyligt infarkt, som er nyresyge, som har mindre end 4 mm kumuleret ST-elevation, m.m. Det er også interessant, at 36 af de 777 patienter, som var randomiseret til primær PTCA og som jævnfør protokollen havde fået lavet angiografien, alligevel behandledes med primær trombolyse. Artiklen gør ikke rede for overvejelserne bag det valg.

Som det fremgår af ovenstående, har DANAMI-2 ikke påvist overlevelsesgevinst ved primær PCI, selv ikke på et temmelig selekteret patientmateriale. DANAMI-2-undersøgelsens overlevelsesdata kan derfor ikke benyttes som argument for at fravælge umiddelbar trombolyse som den foretrukne STEMI-behandling på danske sygehuse. Sandsynligvis ville kombinationen af primær trombolyse, efterfølgende intensiv og ugervarende antitrombotisk behandling, subakut angiografi og elektiv PCI være en optimal fremtidig strategi for behandling af STEMI. Det kunne være interessant at få den teori belyst i DANAMI-3.

Svar:

Referencer

  1. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:733-42.
  2. Jacobs AK. Primary angioplasty for acute myocardial infarction - is it worth the wait? N Engl J Med 2003;349:798-800.