DANMAP 2022 og vancomycinresistente Enterococcus faecium

Så udkom DANMAP for 2022. Som sædvanlig en guldgrube af informationer, som er vigtige for tilrettelæggelsen af antibiotikapolitikken her i landet både på hospitaler, i almen praksis, i landbrugs- og fødevareindustrien og blandt dyrlægerne.

Der er dog et område, der fortsat undrer. For over 25 år siden viste Henrik Wegener, Frank Aarestrup og medarbejdere, at landbrugets anvendelse af avoparcin, som er beslægtet med vancomycin, som vækstfremmer fremkaldte vancomycinresistente E. faecium- (og i mindre grad E. faecalis-)stammer hos svin og kyllinger og dermed i fødevarerne, hvorfra mennesker så blev smittet [1, 2]. Det førte til et forbud mod brug af avoparcin i 1995 i Danmark og i 1997 i hele EU, og herefter forsvandt de vancomycinresistente enterokokker efterhånden helt, dog skulle et andet antibiotikum (makrolidet tylosin), som koselekterede for vancomycinresistente E. faecium, også fjernes [2]. De seneste ti år er der ifølge DANMAP 2022 sket en øgning af vancomycinresistente invasive E. faecium-stammer hos danske patienter, så 12% af de invasive stammer i 2022 var vancomycinresistente, dvs. næsten en firedobling sammenlignet med 2013. Samtidig er der sket en øgning af oralt vancomycinforbrug fra 2,78 til 3,33 defineret daglig dosis/100 sengedage.

Vancomycin anvendes oralt til behandling af Clostridium difficile-infektioner, og det er vist både i dyreforsøg og i kliniske forsøg, at denne behandling kan fremkalde vancomycinresistente E. faecium [3-5]. Fidaxomicin er alternativ til vancomycin – ud over fæcestransplantation – som i European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases’ (ESCMID) reviderede retningslinjer for behandling af C. difficile [6] har erstattet vancomycin som førstevalgspræparat. I den ekspertgruppe, som deltog i revisionen af retningslinjerne, var der to danske kliniske mikrobiologer. De danske retningslinjer for behandling af C. difficile-infektion er fra 2020 og udarbejdet af de fire danske videnskabelige selskaber, og her anbefales oral vancomycin som førstevalgspræparat [7]. Disse retningslinjer skal revideres i 2024, og man må håbe, at forfatterne både inddrager problemerne med vancomycinresistente E. faecium-stammer og ESCMID’s 2021-retningslinjer, så vancomycin forsvinder som førstevalgspræparat mod C. difficile-infektioner, så de vancomycinresistente E. faecium-stammer gradvist forsvinder, som det skete, da avoparcin blev fjernet som vækstfremmer i landbruget [1, 2], og at isolation af sådanne patienter bliver sjældnere [8].