Dansk sundhed sammenlignet med Singapore og Kaiser Permanente

Interessekonflikter: ingen

» Det bliver ikke let at gøre det danske sundhedsvæsen endnu bedre, for vi overtager en slunken statskasse; men (noget) kan lade sig gøre, hvis vi er villige til at prioritere og træffe modige valg«. Sådan udtrykte sundhedsminister Astrid Krag sig i Informations kronik den 19. oktober. Måske man i den forbindelse skal reflektere over, hvad andre gør? Mange har kigget mod USA og Kaiser Permanente. Det er relevant og inspirerende; men et studiebesøg har overbevist os om, at det er det også at kigge mod Singapore.

Her har man et sundhedsniveau i verdensklasse og bruger samtidig rekordlidt på sundhed - ca. 4% af bruttonationalindkomsten! I Kaiser Permanente har man markant bedre sundhedseffekter blandt sine brugere end i Danmark og kun lidt højere omkostninger pr. bruger/borger.

International sammenligning af sundhedssystemer er en kompliceret affære. De historiske rødder og samfundsmæssige vilkår varierer. Kulturelle og politiske særtræk har givetvis stor betydning for, hvad der kan lade sig gøre, og hvad der fungerer godt i det enkelte land. Hertil kommer, at data om resurseforbrug, aktivitet og effekter er meget vanskelige at gøre helt sammenlignelige. Alligevel kan der være træk, man kan lade sig inspirere af.

Her nøjes vi derfor med at identificere nogle tilpas robuste variationer, som kan begrunde seriøs eftertanke om grundlæggende træk i det danske sundhedssystem. Vi skæver til to sundhedssystemer, der i tilstrækkeligt omfang er sammenlignelige med Danmark - Singapore og Kaiser Permanente i det nordlige Californien, USA.

Tre systemer og tre slags sundhed

Danmark, Singapore og Kaiser Permanente har alle små befolkninger og et højt økonomisk, teknologisk og uddannelsesmæssigt niveau. Befolkningernes sundhedstilstand er ensartet høj i de tre systemer.

Der er også nogle markante forskelle. F.eks. er Kaiser Permanente ikke et nationalt sundhedssystem, men et forsikringsbaseret kompleks med brugere, der er yngre, har højere beskæftigelsesgrad, er bedre uddannede og har højere indkomster end danskerne. Singapore er den senest udviklede økonomi af de tre og har endnu en del af de demografiske og livsstilsmæssige udfordringer i vente. Endelig er de nationale kulturer markant forskellige, om end betydningen heraf er dårligt belyst i forskningen.

Selvom tendensen er voksende, er der langt fra Singapores aktuelle forbrug på sundhed (3,1% af BNP) til niveauet i Danmark (9,8%) for slet ikke at tale om niveauerne i f.eks. USA og Tyskland (henholdsvis 15,7 og 10,7% af BNP). Ca. 80% af sundhedsvæsenet i Singapore er offentligt drevet, men kun ca. en tredjedel er offentligt finansieret. I Danmark er over 90% af sundhedsvæsenet offentligt drevet.

Singapore

I Singapore sammenfatter sundhedsministeriet filosofien i sundhedssystemet sådan:

• Prøv at få et marked til at fungere

• Sundhed er et personligt ansvar

• Skab maksimal gennemsigtighed mht. kvalitet og priser

• Offentlig leverance har fokus på socialt ansvar frem for profit.

Landets unikke system gav på trods af de lave omkostninger i 2000 en sjetteplads på WHO's rangliste for national sundhedstilstand i 190 medlemslande.

Der er fri og uvisiteret adgang til alle hospitaler; men alle patienter skal i forbindelse med indlæggelse vejledes om deres muligheder i forhold til deres økonomi. Betalingen af hospitalsudgifter sker ved først at trække på patientens opsparede sundhedsskat. Sundhedsskatten på løn udgør en tvungen opsparing på mellem 6,5 og 9%, som den enkelte frit kan disponere over. Herefter betales via den forsikring, som nu er obligatorisk for alle yngre mennesker. En evt. rest kan dækkes af offentlige midler. Ellers betaler patienten selv. Hvis man ikke igennem arbejdslivet udnytter sin opsparing fuldt ud, kan den siden overføres som pension. En rest kan endelig bruges til at dække sundhedsudgifter for de nærmeste slægtninge.

80% af de dyre omkostninger til alle borgeres hospitalsophold dækkes som nævnt af offentlige midler. Umiddelbart dækker den personlige skatteopsparing. Herefter supplerer en obligatorisk, men national sundhedsforsikring, så en social sundhedsfund og til sidst »kontanthjælp«. Det betyder, at alle borgere i landet er sikret en fælles standard uanset egen indkomst.

Kaiser Permanente

Kaiser Permanente har størstedelen af sin aktivitet i Californien. Historisk har man haft fokus på forebyggelse. Det har medført en stor indsats for veltilrettelagte patientforløb ved at omsætte sundhedsfaglig evidens til en effektiv organisering.

Finansieringen fordeler sig med 67,5% på arbejdergiverbetalte ordninger, knap 26% fra de offentlige sundhedskasser og knap 7% egenbetaling fra medlemmerne. Kaiser Permanente kombinerer nonprofit og for profit. De lokale medical centers er som regel for profit. 5-10% af medarbejdernes lønsum bruges her til at belønne god kvalitet målt på effekten af sundhedsindsatserne.

Kaiser Permanente har sit eget kvalitetssikringssystem, der fokuserer på nogle få, centrale indikatorer. Det mest karakteristiske træk er formentlig den systematik, der præger en række af kompleksets indsatser, f.eks. Chronic Care-modellen, forløbsprogrammer rettet mod såvel patienterne som personalet, niveaudelt håndtering af brugerne, en sammenhængende patientjournal, der omfatter alle brugernes sundhedsmæssige forhold, samt systematisk opsøgende indsats over for de brugere, som kan være i en risikogruppe.

Perspektiver

Udfordringerne i de tre sundhedssystemer er nogenlunde de samme, og de ligner i tilstrækkelig grad hinanden i vilkår og ambitionsniveau til, at det kan være relevant lære af de to andre.

Kaiser Permanente har i lang tid eksisteret som ét integreret sundhedssystem. Dermed har der været tid til at opnå de positive effekter af, at systemet netop er sammenhængende. Ville danskere for at opnå bedre resultater acceptere et sundhedsvæsen som Kaiser Permanente, der systematisk brugte borgernes sundhedsdata til at identificere risici, til at gennemføre screeninger, og som efterfølgende opsøger borgerne for at tilbyde konkrete løsninger?

Singapores unge sundhedssystem er grundlæggende forskelligt fra det danske med hensyn til ansvar og økonomiske incitamenter. Der er fællestræk mellem systemerne med en national sundhedspolitik og forsøg på styring i overensstemmelse hermed. Begge systemer forsøger at integrere markedstræk i en overvejende offentlig sekundær sektor. Selvom de folkesundhedsmæssige udfordringer i Singapore nærmer sig de danske og amerikanske, har man fortsat en betydelig økonomisk margin til at håndtere dem mere omkostningseffektivt.

Patienternes forbrug af sundhed er i Singapore stærkt præget af, at de har fuld indsigt i de økonomiske konsekvenser af egne valg, samtidig med at de har et livslangt og et familiemæssigt perspektiv på deres b ehov og forbrug. Der er et stærkt incitament til at spare på resurserne, til næste gang man får behov for systemet, til familien får brug for det, eller til at sikre sin alderdom.

Kunne danskere komme til at acceptere et system som Singapores, hvor alle har adgang til samme faglige kvalitet og beskrevne minimumsløsninger, samtidig med at man kan købe eller forsikre sig til bedre perifer service eller til at komme tidligere i køen?

Vil det være muligt i Danmark at tage ved lære af ovennævnte erfaringer og tendenser? Kan man grundlæggende omlægge incitamenter i et veletableret system som det danske? Vi gik fra et sygekassesystem med udgangen af 1960'erne. Ville danskerne kunne se en fordel af at vende delvist tilbage til det i dag, hvis muligheden for at få væsentligt mere folkesundhed for pengene var troværdig?

Mon ikke vi i de kommende år vil se en stærkt øget erfaringsudveksling imellem det danske sundhedsvæsen og netop Singapore og Kaiser Permanente?

Se www.ugeskriftet.dk for supplerende tabel og figur.

Læsere er velkomne til at kontakte os for yderligere information eller downloade en længere artikel fra www.midtlab.dk