Skip to main content

De mange usynlige medicindødsfald

Et chokerende højt antal mennesker dør på grund af den medicin, de tager. Men ofte er de dødsfald usynlige før lægen. Løsningen er at bruge mindre medicin.

Peter Gøtzsche.
Peter Gøtzsche.

Professor Peter C. Gøtzsche, Det Nordiske Cochrane Center, Rigshospitalet, København
E-mail pcg@cochrane.dk
Interessekonflikter: ingen

13. maj 2016
9 min.

Vi ser dem ikke. De mange dødsfald vi forårsager med vor medicin, omkring 200.000 om året i USA, hvilket svarer til omkring 3.300 i Danmark [1-7]. Det er tyve gange så mange, som der dør i trafikken. Det er et chokerende højt antal døde, men der er belæg for det. Undersøgelser i Europa og USA viser, at vore receptpligtige lægemidler er den tredjehyppigste dødsårsag, efter hjerte-kar-sygdomme og cancer [1, 8]. Halvdelen af dem, der dør, tager medicinen som foreskrevet, så de dør pga. medicinens bivirkninger. I den anden halvdel af dødsfaldene er der fejl involveret, som f.eks. kan være overdosering, lægemiddelinteraktioner eller behandling med kontraindicerede lægemidler, så også disse patienter kan siges at dø pga. medicinens bivirkninger.

Klinisk erfaring vildleder

Vi bliver vildledt af vor kliniske erfaring, ikke kun fordi de fleste af de ting, vi behandler, var gået over af sig selv uden behandling, men også fordi vi ikke ser disse dødsfald. Det er f.eks. de færreste praktiserende læger, der nogensinde har erfaret, at de er kommet til at slå en af deres patienter ihjel med receptpligtig medicin. Og alligevel sker det så ofte, at en praktiserende læge i gennemsnit slår en af sine patienter ihjel om året, dvs. 35 i alt, hvis den erhvervsaktive periode er på 35 år. Nogle af dødsfaldene sker selvfølgelig på sygehusene, men langt den meste medicin udskrives af de praktiserende læger. Endvidere er nogle af de allerstørste dræbere gigtmidler (NSAID) [1, 9-13] og psykofarmaka [14-18], hvilket til dels skyldes det meget store forbrug af disse typer lægemidler, og forbruget er langt større i almen praksis end i sygehussektoren. I 2014 svarede salget af NSAID og lignende stoffer i primærsektoren til 38 definerede døgndoser (DDD) pr. 1.000 personer pr. døgn, mod kun en i sygehussektoren, og for antidepressiva – de hyppigst brugte psykofarmaka – var disse tal hhv. 76 og en (ifølge http://medstat.dk/). Det er derfor et rimeligt estimat, at en praktiserende læge slår en af sine patienter ihjel om året med medicin.

Næsten alle disse dødsfald er usynlige for lægen og derfor også for patienterne og offentligheden. Når man dør pga. et NSAID, kunne det være, fordi medicinen har fremkaldt et mavesår eller en blodprop i hjertet, men det kunne jo være sket alligevel uden medicinsk behandling. En meget hyppig dødsårsag af antidepressiva er, at de påvirker balancen, og når ældre patienter falder og brækker hoften, dør omkring en femtedel inden for det næste år. Disse dødsfald, vil lægen heller ikke tænke, kunne skyldes medicinen. Der er jo så mange ældre, der falder og brækker hoften også uden medicin.

Påvirker hjernen

Der er utroligt mange lægemidler, der påvirker hjernen og kan føre til faldulykker og dermed bidrage til de usynlige medicindødsfald. Antihypertensiva til ældre burde vi nok være mere tilbageholdende med, og da en lang række af de lægemidler, som kan medføre faldulykker, sandsynligvis ikke har nogen gavnlig effekt, burde vi slet ikke bruge dem. Det gælder således demensmidlerne. En Cochraneoversigt af tre acetylkolinesterasehæmmere (donepezil, galantamin og rivastigmin) konkluderede, at de er effektive ved mild til moderat Alzheimers sygdom, men den målte forbedring i den kognitive funktion var 2,7 point på en 70-punktsskala [19], hvilket er mindre end de fire point, den amerikanske lægemiddelstyrelse anser for at være den minimalt relevante kliniske ændring [20]. Endvidere er denne betydningsløse forbedring måske ikkeeksisterende, idet ingen af forsøgene var ordentligt blindede. Stofferne har ret udtalte bivirkninger, og der må være mange læger, som har afkodet, om patienten får aktivt stof eller placebo af denne årsag. En sådan afblinding overvurderer subjektive effektmål såsom skalaer til måling af kognitiv funktion ganske meget [14, 21].

Demensmiddel

Et langvarigt, stort forsøg med demensmidlet donepezil med 565 patienter var offentligt finansieret [22], men blev udelukket fra Cochraneoversigten uden god grund, så vidt jeg kan skønne. Resultaterne efter tre år var de samme med medicin som med placebo med hensyn til institutionsanbringelse, progression af invaliditet samt adfærdsmæssige og psykologiske symptomer.

Ifølge produktresuméet for donepezil forekommer hypotension og besvimelse hos mere end 1% af patienterne, og en stor canadisk kohorteundersøgelse viste, at personer, der tog medicin mod demens, næsten fordoblede deres risiko for hospitalsindlæggelse pga. besvimelse i forhold til demente, der ikke tog disse lægemidler, og de fik oftere sat en pacemaker ind og fik flere hoftefrakturer [23]. Ikke desto mindre stiger salget af demensmidler og er nu oppe på 39 mio. kr. om året i primærsektoren, svarende til 3,7 DDD pr. 1.000 indbyggere pr. døgn.

Middel mod urininkontinens

Urininkontinens er et andet eksempel på unyttige medicinske behandlinger. En Cochraneoversigt af antikolinerge lægemidler påviste statistisk signifikante effekter, men da alt bliver signifikant, uanset hvor lille effekten er, hvis bare der er nok patienter, bør vi altid se på data. Antallet af lækageepisoder pr. døgn i det største forsøg var 3,2 for lægemidlet og 3,3 for placebo, og antallet af vandladninger var ti for lægemidlet og 11 for placebo i de to forsøg, der havde data om dette [1, 24]. Disse små effekter kunne sagtens skyldes manglende blinding, idet medicinen giver hyppige og forstyrrende bivirkninger såsom mundtørhed, træthed, sløret syn, forstoppelse, diarré, mavesmerter og smerter ved vandladningen. Medicinen kan også forårsage svimmelhed og konfusion og dermed faldulykker. Salget af disse uduelige lægemidler er stigende og var i 2014 på 106 mio. kr. i primærsektoren, svarende til 5,8 DDD pr. 1.000 indbyggere pr. døgn.

Dette var blot nogle eksempler; der kunne anføres mange andre. Vi bør gøre en helhjertet indsats for at nedbringe de mange usynlige medicindødsfald, og det bør derfor være den vigtigste opgave for sundhedsvæsenet i de kommende år at reducere medicinforbruget markant. Vi har den viden, der skal til, bl.a. baseret på uafhængige, systematiske gennemgange af den videnskabelige litteratur, der opgør både de gavnlige og skadelige virkninger. Man skulle ikke tro det i disse tider, hvor en dybt kriminel medicinalindustri dominerer det hele [1, 14, 25], men et liv uden medicin er faktisk muligt for de fleste af os langt det meste af tiden, og det kan ovenikøbet ikke kun øge vore chancer for at blive gamle, men også vort velbefindende, da al medicin har bivirkninger. Disse bivirkninger er også ofte usynlige, idet vi er tilbøjelige til at tro, at det er os selv, der er noget i vejen med, når vi f.eks. bliver ugidelige, får mindre lyst til sex eller oplever en begyndende demens, hvilket mange psykofarmaka [14, 26-29] og mange andre stoffer kan være årsagen til.

Afmedicinering

En målrettet afmedicinering af befolkningen ville også kunne bremse de hastigt stigende medicinudgifter til præparater, der gør mere skade end gavn. Vi kunne sagtens undvære tre fjerdedele af gigtmedicinen, som bruges mod alle mulige smerter, hvor man lige så godt kunne bruge paracetamol eller slet ingenting. Det er i øvrigt en falsk varebetegnelse at kalde NSAID for antiinflammatoriske; det er de overhovedet ikke, de er bare smertestillende [1, 30, 31]. Og ovennævnte medicin mod demens og urininkontinens bør vi ikke bruge. Dette ville kunne give en besparelse på over 300 mio. kr. om året. Vi burde også bruge antidepressiva langt mindre eller slet ikke, også fordi de ikke har nogen klinisk relevant effekt på depression [14, 18, 32-38]. Vi kunne spare 1,5 mia. kr. på psykofarmaka alene, hvilket ville give os en raskere befolkning, der ville leve længere [14].

Referencer

LITTERATUR

  1. Gøtzsche PC. Dødelig medicin og organiseret kriminalitet: Hvordan medicinalindustrien har korrumperet sundhedsvæsenet. København: People’s Press, 2013.

  2. Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW et al. Epidemiology of medical error. BMJ 2000;320:774-7.

  3. Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA 2000;284:483-5.

  4. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients:a meta- analysis of prospective studies. JAMA 1998;279:1200-5.

  5. Ebbesen J, Buajordet I, Erikssen J et al. Drug- related deaths in a department of internal medicine. Arch Intern Med 2001;161:2317-23.

  6. Archibald K, Coleman R, Foster C. Open letter to UK Prime Minister David Cameron and Health Secretary Andrew Lansley on safety of medicines. Lancet 2011;377:1915.

  7. Søndergaard B, Herborg H, Knudsen P et al. Evidensrapport 7: Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Hillerød: Pharmakon, 2006.

  8. Centers for Disease Control and Prevention. Leading causes of death. www.cdc.gov/nchs/fastats/lcod.htm.

  9. Lichtenstein DR, Wolfe MM. COX-2-selective NSAIDs: new and improved? JAMA 2000;284:1297-9.

  10. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352:1092-102.

  11. Petersen M. Our daily meds. New York: Sarah Crichton Books, 2008.

  12. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011;342:c7086.

  13. Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013;382:769-79.

  14. Gøtzsche PC. Dødelig psykiatri og organiseret fornægtelse. København: People’s Press, 2015.

  15. Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294:1934-43.

  16. Weich S, Pearce HL, Croft P et al. Effect of anxiolytic and hypnotic drug prescriptions on mortality hazards: retrospective cohort study. BMJ 2014;348:g1996.

  17. Coupland C, Dhiman P, Morriss R et al. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ 2011;343:d4551.

  18. Gøtzsche PC. Does long term use of psychiatric drugs cause more harm than good? BMJ 2015;349:h2435.

  19. Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD005593.

  20. Molnar FJ, Man-Son-Hing M, Fergusson D. Systematic review of measures of clinical significance employed in randomized controlled trials of drugs for dementia. J Am Geriatr Soc 2009;57:536-46.

  21. Hróbjartsson A, Thomsen AS, Emanuelsson F et al. Observer bias in randomised clinical trials with binary outcomes: systematic review of trials with both blinded and non-blinded outcome assessors. BMJ 2012;344:e1119.

  22. Courtney C, Farrell D, Gray R et al. Long-term donepezil treatment in 565 patients with Alzheimer’s disease (AD2000): randomised double-blind trial. Lancet 2004;363:2105-15.

  23. Syncope with cholinesterase inhibitors. Rev Prescrire 2011;31:434.

  24. Nabi G, Cody JD, Ellis G et al. Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006;4:CD003781.

  25. Gøtzsche PC. Big pharma often commits corporate crime, and this must be stopped. BMJ 2012;345:e8462.

  26. Breggin PR. The rights af children and parents in regard to children receiving psychiatric diagnoses and drugs. Children & Society 2014;28:231-41.

  27. Montejo A, Llorca G, Izquierdo J et al. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. Spanish Working Group for the study of psychotropic-related sexual dysfunction. J Clin Psychiatry 2001;62(suppl 3):10-21.

  28. Saczynski JS, Beiser A, Seshadri S et al. Depressive symptoms and risk of dementia: the Framingham Heart Study. Neurology 2010;75:35-41.

  29. Billioti de Gage S, Moride Y, Ducruet T et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease: case-control study. BMJ 2014;349:g5205.

  30. Jørgensen FR, Gøtzsche PC, Hein P et al. Naproxen (Naprosyn) og mobilisering ved behandling af akut ankeldistorsion. Ugeskr Læger 1986;148:1266-8.

  31. Gøtzsche PC. Sensitivity of effect variables in rheumatoid arthritis: a meta- analysis of 130 placebo controlled NSAID trials. J Clin Epidemiol 1990;43:1313-8.

  32. Moncrieff J, Wessely S, Hardy R. Active placebos versus antidepressants for depression. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003012.

  33. Leucht S, Fennema H, Engel R et al. What does the HAMD mean? J Affect Disord 2013;148:243-8.

  34. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD et al. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA 2010;303:47-53.

  35. DeRubeis, Fournier JC. Depression severity and effect of antidepressant medications. JAMA 2010;303:1599.

  36. Spielmans GI, Gerwig K. The efficacy of antidepressants on overall well-being and self-reported depression symptom severity in youth: a meta-analysis. Psychother Psychosom 2014;83:158-64.

  37. Hetrick SE, McKenzie JE, Cox GR et al. Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD004851.

  38. Greenberg RP, Bornstein RF, Greenberg MD et al. A meta-analysis of antidepressant outcome under “blinder” conditions. J Consult Clin Psychol 1992;60:664-9.