De mange usynlige medicindødsfald

Vi ser dem ikke. De mange dødsfald vi forårsager med vor medicin, omkring 200.000 om året i USA, hvilket svarer til omkring 3.300 i Danmark [1-7]. Det er tyve gange så mange, som der dør i trafikken. Det er et chokerende højt antal døde, men der er belæg for det. Undersøgelser i Europa og USA viser, at vore receptpligtige lægemidler er den tredjehyppigste dødsårsag, efter hjerte-kar-sygdomme og cancer [1, 8]. Halvdelen af dem, der dør, tager medicinen som foreskrevet, så de dør pga. medicinens bivirkninger. I den anden halvdel af dødsfaldene er der fejl involveret, som f.eks. kan være overdosering, lægemiddelinteraktioner eller behandling med kontraindicerede lægemidler, så også disse patienter kan siges at dø pga. medicinens bivirkninger.

Klinisk erfaring vildleder

Vi bliver vildledt af vor kliniske erfaring, ikke kun fordi de fleste af de ting, vi behandler, var gået over af sig selv uden behandling, men også fordi vi ikke ser disse dødsfald. Det er f.eks. de færreste praktiserende læger, der nogensinde har erfaret, at de er kommet til at slå en af deres patienter ihjel med receptpligtig medicin. Og alligevel sker det så ofte, at en praktiserende læge i gennemsnit slår en af sine patienter ihjel om året, dvs. 35 i alt, hvis den erhvervsaktive periode er på 35 år. Nogle af dødsfaldene sker selvfølgelig på sygehusene, men langt den meste medicin udskrives af de praktiserende læger. Endvidere er nogle af de allerstørste dræbere gigtmidler (NSAID) [1, 9-13] og psykofarmaka [14-18], hvilket til dels skyldes det meget store forbrug af disse typer lægemidler, og forbruget er langt større i almen praksis end i sygehussektoren. I 2014 svarede salget af NSAID og lignende stoffer i primærsektoren til 38 definerede døgndoser (DDD) pr. 1.000 personer pr. døgn, mod kun en i sygehussektoren, og for antidepressiva – de hyppigst brugte psykofarmaka – var disse tal hhv. 76 og en (ifølge http://medstat.dk/). Det er derfor et rimeligt estimat, at en praktiserende læge slår en af sine patienter ihjel om året med medicin.

Næsten alle disse dødsfald er usynlige for lægen og derfor også for patienterne og offentligheden. Når man dør pga. et NSAID, kunne det være, fordi medicinen har fremkaldt et mavesår eller en blodprop i hjertet, men det kunne jo være sket alligevel uden medicinsk behandling. En meget hyppig dødsårsag af antidepressiva er, at de påvirker balancen, og når ældre patienter falder og brækker hoften, dør omkring en femtedel inden for det næste år. Disse dødsfald, vil lægen heller ikke tænke, kunne skyldes medicinen. Der er jo så mange ældre, der falder og brækker hoften også uden medicin.

Påvirker hjernen

Der er utroligt mange lægemidler, der påvirker hjernen og kan føre til faldulykker og dermed bidrage til de usynlige medicindødsfald. Antihypertensiva til ældre burde vi nok være mere tilbageholdende med, og da en lang række af de lægemidler, som kan medføre faldulykker, sandsynligvis ikke har nogen gavnlig effekt, burde vi slet ikke bruge dem. Det gælder således demensmidlerne. En Cochraneoversigt af tre acetylkolinesterasehæmmere (donepezil, galantamin og rivastigmin) konkluderede, at de er effektive ved mild til moderat Alzheimers sygdom, men den målte forbedring i den kognitive funktion var 2,7 point på en 70-punktsskala [19], hvilket er mindre end de fire point, den amerikanske lægemiddelstyrelse anser for at være den minimalt relevante kliniske ændring [20]. Endvidere er denne betydningsløse forbedring måske ikkeeksisterende, idet ingen af forsøgene var ordentligt blindede. Stofferne har ret udtalte bivirkninger, og der må være mange læger, som har afkodet, om patienten får aktivt stof eller placebo af denne årsag. En sådan afblinding overvurderer subjektive effektmål såsom skalaer til måling af kognitiv funktion ganske meget [14, 21].

Demensmiddel

Et langvarigt, stort forsøg med demensmidlet donepezil med 565 patienter var offentligt finansieret [22], men blev udelukket fra Cochraneoversigten uden god grund, så vidt jeg kan skønne. Resultaterne efter tre år var de samme med medicin som med placebo med hensyn til institutionsanbringelse, progression af invaliditet samt adfærdsmæssige og psykologiske symptomer.

Ifølge produktresuméet for donepezil forekommer hypotension og besvimelse hos mere end 1% af patienterne, og en stor canadisk kohorteundersøgelse viste, at personer, der tog medicin mod demens, næsten fordoblede deres risiko for hospitalsindlæggelse pga. besvimelse i forhold til demente, der ikke tog disse lægemidler, og de fik oftere sat en pacemaker ind og fik flere hoftefrakturer [23]. Ikke desto mindre stiger salget af demensmidler og er nu oppe på 39 mio. kr. om året i primærsektoren, svarende til 3,7 DDD pr. 1.000 indbyggere pr. døgn.

Middel mod urininkontinens

Urininkontinens er et andet eksempel på unyttige medicinske behandlinger. En Cochraneoversigt af antikolinerge lægemidler påviste statistisk signifikante effekter, men da alt bliver signifikant, uanset hvor lille effekten er, hvis bare der er nok patienter, bør vi altid se på data. Antallet af lækageepisoder pr. døgn i det største forsøg var 3,2 for lægemidlet og 3,3 for placebo, og antallet af vandladninger var ti for lægemidlet og 11 for placebo i de to forsøg, der havde data om dette [1, 24]. Disse små effekter kunne sagtens skyldes manglende blinding, idet medicinen giver hyppige og forstyrrende bivirkninger såsom mundtørhed, træthed, sløret syn, forstoppelse, diarré, mavesmerter og smerter ved vandladningen. Medicinen kan også forårsage svimmelhed og konfusion og dermed faldulykker. Salget af disse uduelige lægemidler er stigende og var i 2014 på 106 mio. kr. i primærsektoren, svarende til 5,8 DDD pr. 1.000 indbyggere pr. døgn.

Dette var blot nogle eksempler; der kunne anføres mange andre. Vi bør gøre en helhjertet indsats for at nedbringe de mange usynlige medicindødsfald, og det bør derfor være den vigtigste opgave for sundhedsvæsenet i de kommende år at reducere medicinforbruget markant. Vi har den viden, der skal til, bl.a. baseret på uafhængige, systematiske gennemgange af den videnskabelige litteratur, der opgør både de gavnlige og skadelige virkninger. Man skulle ikke tro det i disse tider, hvor en dybt kriminel medicinalindustri dominerer det hele [1, 14, 25], men et liv uden medicin er faktisk muligt for de fleste af os langt det meste af tiden, og det kan ovenikøbet ikke kun øge vore chancer for at blive gamle, men også vort velbefindende, da al medicin har bivirkninger. Disse bivirkninger er også ofte usynlige, idet vi er tilbøjelige til at tro, at det er os selv, der er noget i vejen med, når vi f.eks. bliver ugidelige, får mindre lyst til sex eller oplever en begyndende demens, hvilket mange psykofarmaka [14, 26-29] og mange andre stoffer kan være årsagen til.

Afmedicinering

En målrettet afmedicinering af befolkningen ville også kunne bremse de hastigt stigende medicinudgifter til præparater, der gør mere skade end gavn. Vi kunne sagtens undvære tre fjerdedele af gigtmedicinen, som bruges mod alle mulige smerter, hvor man lige så godt kunne bruge paracetamol eller slet ingenting. Det er i øvrigt en falsk varebetegnelse at kalde NSAID for antiinflammatoriske; det er de overhovedet ikke, de er bare smertestillende [1, 30, 31]. Og ovennævnte medicin mod demens og urininkontinens bør vi ikke bruge. Dette ville kunne give en besparelse på over 300 mio. kr. om året. Vi burde også bruge antidepressiva langt mindre eller slet ikke, også fordi de ikke har nogen klinisk relevant effekt på depression [14, 18, 32-38]. Vi kunne spare 1,5 mia. kr. på psykofarmaka alene, hvilket ville give os en raskere befolkning, der ville leve længere [14].