De praktiserende læger tager over, når det atomiserede sundhedsvæsen giver op

Overlæge Jørgen Riis Jepsen beskriver problemerne med at koordinere behandlingen hos patienter i lange ambulante forløb, når flere forskellige specialer er indblandet i udredningen (Ugeskr Læger 2005;167:1064).

Han skelner kun implicit mellem de patienter, som har sygdomme, der behandlingsmæssigt kræver involvering af flere forskellige specialer - og de patienter, der kommer tilbage til den praktiserende læge med beskeden »intet abnormt«.

Hos den første gruppe er samarbejdet mellem specialerne vanskeligt og fordrer både engagement, tid og kreativt samarbejde mellem kompetente og ansvarlige organ- og almenspecialister. Disse problemer er velbeskrevet af JRJ.

Den anden gruppe er ganske velkendt i almen praksis. Patienten kan f.eks. have symptomer i bevægeapparatet og været igennem en lang odyssé, hvor rejsen har bragt hende/ ham fra alle diagnostiske specialer, reumatolog, ortopædkirurg, neuromediciner, arbejdsmediciner, gennem fysioterapeut, akupunktør, måske tillige kinesiolog, healer og homøopat for til sidst at være havnet hos den alment praktiserende læge med beskeden »intet abnormt« og ingen effekt af diverse behandlingsforsøg.

I ikke så gamle dage endda fik en sådan kvindelig patient diagnosen »hysteri« - og derfor tilbudt hysterectomi. Senere var diagnosen måske en hysteriform, funktionel, somatiserende, psykosomatisk eller ondt-i-livet-tilstand. Det var (og er?) de fleste organspecialister og psykiatere uden forudsætninger eller interesse for at tage sig af.

I dag er de hysteriske symptomer erstattet af moderne tilstande, der kan bære navne som whiplash, fibromyalgi, bækkenløsning, depression og kronisk trætheds- eller smertesyndrom. Colon irritabile kan tilføjes, men det er ikke så moderne.

Disse nye diagnoser er hyppigst hos kvinder, og mange mener, at den tilgrundliggende årsag er psykisk. Neuropsykologen Lise Ehlers har beskrevet, hvordan mænd i alle kulturer har defineret kvindernes rolle og betragtet dem som fysisk og begavelsesmæssigt svagere end manden. Da kvinderne kom ud på arbejdsmarkedet, har nogle nok oplevet et samfundsmæssigt nederlag, fordi det var vanskeligt at slå til på alle fronter. For at blive accepteret har de været nødt til at tilstræbe det perfekte vedrørende arbejde, udseende og rollen som mor.

Men hvad end årsagen til disse patienters mistrivsel er, må de tages alvorligt. Det er så nemt at tildele dem en tidlig førtidspension. Det medfører, at hun/han må fastholde sin sygerolle resten af livet med inaktivitet, evt. adipositas, misbrug mm. Men det fører også med sig, at hendes eventuelle datter er i øget risiko for at få samme adfærd og skæbne.

Sådan behøver det heller ikke at være, og almen praksis er i dag bedre rustet end nogensinde til at tage sig af de psykosomatiske patienter, som er afvist af alle de øvrige specialer. At tage en sådan patient alvorligt er i høj grad en etisk udfordring; men det er også en (efter)uddannelsesmæssig. Med universiteternes opprioritering af almen medicin i 1990-erne får de medicinstuderende en forståelse for denne patientgruppes naturlige placering i almen praksis, og de uddannes i bedre kommunikation og behandling af disse patienter.

Disse eksistentielle eller psykosomatiske diagnoser kan kun sjældent stilles ved den primære konsultation. Der skal naturligvis foregå en somatisk undersøgelse lege artis. Men med en større fortrolighed vedrørende diagnosticering og behandling bør man i dag kunne undgå først at sende patienterne igennem en bekostelig odyssé i sundhedsvæsenet, således at disse diagnoser ikke blot er baseret på udelukkelsesprocedurer og defensiv medicin igennem flere år.

I starten af min praksistid var disse patienter meget belastende og kunne give mig hjertebanken, når de flere gange om ugen sad i venteværelset med det ene formål at fortælle mig, at symptomerne var blevet værre end for to dage siden. De forsøgte at råbe mig op.

Men alt dette blev ændret, da jeg havde fået modet, empatien og redskaberne til at turde vove mig ind i patienternes emotionelle og psykosociale dybder. Jeg havde ændret min lægeadfærd gennem bl.a. Lægeforeningens Kalymnos kurser, og jeg oplevede herefter, at disse besværlige patienter holdt op med at belaste mig i konsultationen - simpelthen fordi de var blevet taget alvorligt - og hjulpet.