De syv lægeroller: Endnu et offer for Goodharts lov?

I starten af 1990’erne satte Royal College of Physicians and Surgeons of Canada sig for at reformere den lægelige videreuddannelse ved at definere fælles kernekompetencer for kommende speciallæger som respons på hastigt skiftende samfundsbehov. Resultatet blev CanMEDS-projektet, som mundede ud i en rapport i 1996, med en senere revision i 2005, hvori man beskrev de syv lægeroller, vi kender i dag [1]. I Danmark adopterede vi modellen som led i speciallægereformen i 2004 [2] med seneste revision i 2014 [3]. De færreste anfægter kongstanken om den multifacetterede læge, som ud over at være medicinsk ekspert, er akademisk anlagt og har gode kommunikations- og samarbejdsevner. Men hvis man nærlæser rapporterne, opdager man en kritisk forskel mellem den canadiske og danske fortolkning af modellen. I CanMEDS anser man medicinsk ekspertise som fundamental – en sine qua non. De øvrige lægeroller er understøttende og kommer i spil under udøvelsen af medicinsk ekspertise. Den danske fortolkning er mere tvetydig. Arbejdsgruppen anfører eksplicit på side 19-20, at medicinsk ekspertise anses som central, men samtidig betragtes alle lægeroller som ligeværdige – de øvrige lægeroller er » … necessary for the role of medical expert to unfold« [3]. Problemet med den udlægning er, at man ikke både kan beskrive medicinsk ekspertise som central og ligeværdig med de øvrige roller – den hierarkiske og egalitære forståelsesramme er indbyrdes udelukkende kategorier. Empirisk er det også svært at forlige med den kliniske virkelighed: f.eks. er lægens evner som vagtplanlægger (administrator/organisator) hverken nødvendige eller permissive for vedkommendes lægefaglige håndtering af sepsispatienten.

Min bekymring er, at den egalitære fortolkning af lægerollerne i praksis risikerer at udvande lægefagligheden på grund af den incitamentsstruktur, den afføder. Yngre læger bliver hurtigt opmærksomme på, hvilke ekstracurriculære aktiviteter, som giver det største udbytte i forhold til at få hoveduddannelse (HU) – uanset hvor lidt det har med medicinsk ekspertise at gøre. De forstår, at højst 1/7 af de mulige point kan opnås gennem medicinsk ekspertise, hvorfor det er irrationelt at bruge kræfter på at opfylde mere end mindste formelle krav.

I stedet bliver jagten på en HU en jagt på den maksimale pointsum – substans og relevans er underordnet. Forskning bliver et nødvendigt krumspring – genuin videnskabelig nysgerrighed er ikke en forudsætning. De mest strategiske konstaterer, at kvantitet slår kvalitet; antal publikationer, citationer og H-index trumfer reel impact – man taler sågar om det gennemsnitlige antal publikationer i et ansøgerfelt, som var det en proxy for forskerens analytiske evner eller tyngden af vedkommendes bidrag til lægevidenskaben. Tillidsposter, vagtplanlægning, møder i arbejdsgrupper og udvalg, oplæg i patientforeninger m.fl. bliver måder man akkumulerer netop nok point til at differentiere sig fra sidemanden til HU-samtalen. Hvilke reelle færdigheder, de her aktiviteter afspejler, er uklart. Og om det i sidste ende er til gavn for slutbrugerne i sundhedsvæsenet – patienterne – er der ingen der ved. Sådan et system, hvor adfærden formes efter de markører, systemet belønner, frem for systemets egentlige mål, var det Charles Goodhart advarede imod i sit velkendte citat:

»When a measure becomes a target, it ceases to be a good measure«

Man kan ikke klandre yngre læger for at spille HU-spillet – de har ingen reel indflydelse på vilkårene. Ansvaret ligger hos hoveduddannelsesudvalgene og ultimativt hos Sundhedsstyrelsen. Konsekvensen for mange yngre læger, i efterhånden alle specialer, er en treårig hiatus fra klinikken for at gennemføre en unødvendig ph.d. og et hav af interessetimer på klinikfjernt administrativt arbejde – samlet set en gigantisk opportunity cost, som kunne være brugt på at se tusindvis af patienter, deltage i faglige kurser og opnå relevante certificeringer. Man bliver dygtigst til det, man interesserer sig for, fordi man er motiveret og engageret i at øve sig på at blive bedre til det. De fleste bliver læger, fordi de interesserer sig for det kliniske arbejde – lad dem derfor øve sig på det med minimale distraktioner! Hvorfor er det her så vigtigt? Så svært er det ikke at være læge? Nej, at læse til læge er mere hårdt, end det er svært; men at blive en exceptionel kliniker, en master clinician, er både meget hårdt og meget svært. Det er naivt, grænsende til hovmodigt at tro, at der skal mindre end en lang karriere med ekstraordinært vedholdende fokus for at nå dertil [4, 5].

Uddannelsesansvarlige overlæger har som gatekeepers i hoveduddannelsesudvalgene et ansvar for at sikre, at kommende speciallæger udvælges på baggrund af reelle kompetencer og færdigheder – ikke blot en pointsum baseret på CV-screening. Hvad så med forskningen? Vi mangler ikke forskere, og i takt med udviklingen af kunstig intelligens bliver behovet med overvejende sandsynlighed kun mindre. Derudover har relevant, kliniknær forskning altid været drevet af analytisk stærke klinikere, der identificerer gode kliniske problemer og behov, i modsætning til at finde på »gode forskningsidéer«. Med andre ord, hvis man optimerer for udviklingen af dygtige klinikere, følger god forskning automatisk.

Derfor, kære uddannelsesansvarlige overlæger, hvis I ikke allerede er i gang; få udviklet og implementeret de værktøjer, der skal til for først og fremmest at differentiere ansøgere til uddannelsesstillinger på baggrund af deres medicinske ekspertise; resten er sekundært, fuldstændig i tråd med ånden i den oprindelige CanMEDS-model.

Der findes en række måder, man kan kvantificere medicinsk ekspertise med en højere opløsning end varigheden af ansøgernes kliniske ansættelser. Systematisk casegennemgang, mini-OSCE-test, dokumenteret volumen og effektivitet i klinikken (data kan trækkes fra Sundhedsplatformen), redegørelse for lægens diagnostiske proces og analytiske evner i den kliniske kontekst er blot enkelte forslag.

Er det en dyr, besværlig og tidskrævende løsning? Ja. Er det en god undskyldning for at lade være? Nej!

Er det godt for yngre læger? Ja, for de får lov at konkurrere på det, de rent faktisk er uddannet til, og brænder for.

Og vigtigst: Er det godt for patienterne? Ja, fordi sådan et system fremelsker de dygtigste medicinske eksperter – og det var jo vist det, som det hele handlede om …