Skip to main content

Debat om elektrofysiologi ved armsmerter efterlyses

Overlæge Jørgen Riis Jepsen, Arbejdsmedicinsk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, E-mail: joergen.riis.jepsen@svs.regionsyddanmark.dk

28. sep. 2007
3 min.

Ved smerter, fornemmelse af svaghed og trætbarhed eller paræstesier i armen foretages ofte en elektrofysiologisk undersøgelse af nerverne (EF) på mistanke om nerveaffektion - typisk karpaltunnelsyndrom (KTS). Hensigten er at dokumentere sygdom, som er tilgængelig for behandling. Men ofte er den forudgående kliniske undersøgelse begrænset, og udbyttet ved EF forekommer ringe i forhold til de forbundne omkostninger som ressourceforbrug og ventetid for patienten.

Mange opfatter EF som »guldstandard« i forhold til den kliniske undersøgelse. Det støttes af dele af litteraturen og måske af publikationsbias, hvor cases rapporteres hyppigere ved positiv end negativ EF. Jeg ser hyppigt journalnotater som »EMG er negativ« tolket som manglende holdepunkt for perifer nervepåvirkning - også når alene nerveledning (som regel kun med interesse for KTS) men ikke elektromyografi (EMG) er undersøgt.

Grundlæggende bør EF med en vis sikkerhed kunne identificere eller udelukke sygdom i de perifere nerver. Men der er mange tekniske og biologiske årsager til, at EF ikke er ufejlbarlig. Resultatet af EF er sjældent specifikt for en bestemt tilstand men må altid ses i en klinisk sammenhæng. Perifer nervediagnostik må baseres på flere kriterier, og resultatet af EF naturligvis også afhænge af, hvad der rent faktisk er undersøgt - eksempelvis hvor ledningshastigheden er målt, og på hvilke muskler der er foretaget EMG. EF uden forandringer tydende på KTS udelukker naturligvis ikke nervepåvirkning med anden lokalisation og i øvrigt heller ikke KTS. Men positive tegn på KTS ved EF ses også uden symptomer eller ved anden sygdom i armens perifere nerver, hvor behandling for KTS næppe hjælper. Derfor bør EF tolkes ydmygt af dem, som udfører dem, og forbeholdene kendes af brugerne. EF kan aldrig erstatte en grundig klinisk undersøgelse og må i øvrigt altid planlægges på baggrund af kliniske fund.

Nerveledningsstudier belyser demyelinisering og/eller axonalt tab i myeliniserede motoriske og sensoriske fibre. Demyelinisering kan nedsætte ledningshastigheden, som dog kan være helt normal med blot få intakte fibre. Derfor dokumenterer standard EF ikke altid læsioner af tykke myeliniserede fibre, som ofte er blandede og partielle. Desuden kompliceres vurderingen i kroniske tilfælde af kollateral sprouting. Nerveledningsstudier kan forfines - eksempelvis ved at måle over mindre segmenter eller sammenligne med en asymptomatisk kontralateral arm. Alligevel kan det i praksis være vanskeligt og ofte umuligt at påvise nedsat nerveledningshastighed - eksempelvis ved smertefulde perifere neuropatier som radialtunnelsyndrom eller plexopati. I sådanne situationer kan EMG af et tilstrækkeligt antal repræsentative svage og intakte muskler give yderligere information.

Men det tidsforbrug og ubehag for patienterne, som denne detaljering kræver, synes at kunne medføre risiko for et kompromis med en utilstrækkelig undersøgelse, som kan være overflødig eller endda skadelig, hvis konsekvensen er fejl- eller underbehandling. Risikoen herfor øges, hvis resultatet af EF beskrives uden forbehold - og især, hvis brugeren ikke kender teknologiens potentiale og begrænsninger. Således kan erklæringer til offentlig forvaltning og udtalelser fra disses lægekonsulenter eller fra Retslægerådet, hvis de er baseret på utilstrækkeligt kendskab til muligheder og begrænsninger for EF, resultere i uret mod patienter og udfordre lægers ansvarsforhold.

Udnyttelse af det diagnostiske potentiale ved EF kræver tilstrækkelige undersøgelsesressourcer og afpasset resultatformidling i forhold til lægers viden om denne medicinske teknologi. På denne baggrund er det ønskeligt at diskutere og præcisere den fremtidige rolle for EF ved armsmerter.