Debatindlæg om Cochrane-analyse

Lange har i sin udmærkede og relevante gennemgang af en Cochrane-analyse om værdien af antibiotika ved eksacerbation af kronisk obstruktiv lungesygdom (AEKOL) [1] et forslag til behandling af patienter med penicillinallergi: »et per-oralt makrolid med god effekt mod Haemophilus influenzae (H.i) (f.eks. roxithromycin)«, som må have en kommentar med på vejen.

For alle makrolider på det danske marked gælder samstemmende, at mindste hæmmende koncentrationer (MIC) over for H.i ligger over de koncentrationer, der kan opnås i serum og på infektionsstedet [1].

For roxithromycin er MIC-værdierne 4-16 mg/l [2], og peak-serumkoncentrationen efter 300 mg tablet er omkring 10 mg/l; med 95% proteinbinding betyder det en aktiv koncentration på omkring 0,5 mg/l. Samme type misforhold gælder for de andre makrolider. Makrolidernes vævsakkumulation er ikke til megen gavn, da H.i for det første overvejende ligger ekstracellulært, og for det andet fordi det meste af makrolidet intracellulært ligger ioniseret og derfor ubrugeligt i lysosomerne.

Man har i mange undersøgelser påvist klinisk effekt af makrolider ved behandling af AEKOL, men der er meget slør i disse undersøgelser (en stor andel af patienterne kommer sig uden antibiotika), og få har mikrobiologisk dokumentation for bakteriologisk eradikation. Jeg har ikke kunnet finde kliniske undersøgelser med mikrobiologisk dokumentation for roxithromycin, hvor H.i var involveret. For azithromycin og clarithromycin findes der dokumentation for manglende effekt over for H.i [3, 4].

På de fleste klinisk-mikrobiologiske afdelinger vil man derfor rutinemæssigt enten slet ikke resistensbestemme H.i over for makrolid eller svare dem R (resistente). Behand-lingsforslaget i stedet er f.eks. moxifloxacin.

Makroliders manglende effekt over for H.i er nævnt i Lægemiddelkataloget (Medicin.dk).