Den Endelige Socialmedicinske Løsning - om socialt-lægeligt samarbejde uden læger

Haakon Lærum . Speciallæge i psykiatri og samfundsmedicin. Praktiserende speciallæge og konsulent ved sociale forvaltninger. Timelærer v. Den Sociale Højskole København. Artikler og bøger om helbred, sygdom og samfund. Sundhedskomiteens ad-hoc-udvalg om »de nye sygdomme« 1998-2000.

Peter Høilund . Cand.jur. & ph.d. Lektor i velfærdsret ved Institut for Samfundsvidenskab og Erhvervsøkonomi, RUC. Tidligere seniorforsker ved Center for Etik og Ret, Københavns Universitet og lektor på Den Sociale Højskole i København.

Hvad ville De sige, doktor, hvis der kom en lov der bestemmer efter hvilken metode De skulle operere et mavesår? - Nej vel, det kan man da ikke.

Socialministeriet har imidlertid udsendt en vejledning om en metode hvorefter man skal lave den rigtige sagsbehandling op til revalidering, fleksjob og pension (1). Den er tilmed blive lovfæstet med virkning fra den 1. januar 2003.

Det har tilbage i tiden i Danmark været en tradition, at nyt lovmateriale er blevet til efter omhyggeligt forarbejde, fx i kommissioner med sagkyndig deltagelse. Således var det med bistandsloven, hvis samfundsmæssige forudsætninger dog ikke længere helt var til stede, da den trådte i kraft i 1976. Det medførte da også med tiden mange supplerende lovændringer og vejledninger.

Med samme grundighed fremkom en førtidspensionskommission med en betænkning i 1980. Hovedidéen i denne var tilkendelse af førtidspension, når grundig sagsbehandling var kommet frem til at erhvervsevnen var tabt for stedse. Betænkningens idé kom aldrig i anvendelse, men i stedet kom 1984-loven, der uden nærmere undersøgelser af begreberne skelnede mellem helbredsbestemte og sociale pensioner.

Det kunne ligne en positiv landvinding i retning af 1980-betænkningen, men i praksis blev resultatet det modsatte: Diagnostisk svage sager endte i bunken af sociale pensioner, hvilket i realiteten betød en stramning af praksis i forhold til 1965-loven. Et godt eksempel på at man kan komme galt af sted ved ikke at tænke sig om. Eller også lå der en skjult politisk dagsorden i 1984-loven.

I 1998 blev bistandsloven ophævet og erstattet med et lovmæssigt trekløver, lov om aktiv socialpolitik, serviceloven og retsikkerhedsloven. Siden lov om kommunal aktivering fra 1994, var der, uanset lovens gode viljer om at hjælpe alle i arbejde, sket en række stramninger i forvaltningspraksis, hvilket mange klienter har følt på deres krop på ikke altid lige positiv måde. Alle kender eksempler på halsløs aktivering, der i enkelte tilfælde har haft klar helbredsnedbrydende virkning (2, 3).

Selv om der ikke var meget nyt i lovændringerne fra 1998, blev de lanceret som en »socialreform«, som alt i alt var resultatet af en lang række socialpolitiske tendenser i løbet af 1990'erne. Den gode tanke om arbejde til alle på det rummelige arbejdsmarked er for mange elendige klienter blevet til pisk frem for gulerod.

En nyhed var dog retsikkerhedsloven, der forsøgte af lovfæste rammerne for det der i realiteten i årevis har været normen for god diaglogbåret sagsbehandling. Det har da også i mange tilfælde været sådan, at man i den konkrete sagsbehandling har kikket langt efter tankegangen og sindelaget især i denne lovs § 4 og 5, der minder om at sagsbehandlingen i det hele skal være i tråd med borgerens livsverden og reelle muligheder. Men mange gange har en konkret påstand om »masser af ressourcer« ført til en absurd og meningsløs sagsbehandling med fx utidige dagpengestop.

Meget kort sagt forlanger retssikkerhedsloven bl.a. god opførsel i sagsbehandlingen over for klienterne, dvs. en almen dannelse, hvorefter sagsbehandleren kan sætte sig i borgerens sted, hvilket vel egentligt ikke hører hjemme i lovgivning, hvis denne dannelse alligevel mangler. Med den magtposition en sagsbehandler jo har, kan man altid skrive sig ud af hvad som helst.

Der er en ting, en tanke, et spøgelse kunne man næsten sige, der de sidste årtier er gået igen i det socialt-lægelige samarbejde og på det ene kursus efter det andet om dette arbejde. Det har været idéen om den rigtige metode. Den rette metode, der ved ophøjet rationalitet én gang for alle løser alle problemerne i det sociale og socialt-lægelige samarbejde, uden at man skal mobilisere den besværlige dømmekraft (4, 5).

Inden for det sociale arbejde har denne genganger skabt en tradition for at tænke i mere eller mindre instrumentelle metoder, og det faglige miljø har derfor sine steder en særlig forforståelse for den nye arbejdsevnemetode, der også tænkes anvendt mere generelt i praktisk socialt arbejde. Arbejdsevnemetoden hviler på en fortidig opfattelse af samfund og viden, dvs. en hierarkisk samfundsmodel, hvorefter viden er noget der faktisk findes eller kan oplyses, og ikke noget der bliver til i en dialogisk proces. Den bevægelse i samfundsudviklingen, der har ført fra enhedsstruktur mod stigende fragmentering, samt den faldende tiltro til sikker viden i den samfundsvidenskabelige forskning, har disse metodekoncepter ikke medtænkt. Tanken synes at være, at samfundsudviklingen skal trækkes tilbage til en enhedsstruktur ved hjælp af en slags social ingeniørrationalitet.

Der er tale om en centralisering af fagligheden på det sociale område via metoder og moderne managementteori. Der er her tale om en farlig cocktail. Man kommer let til at fremstille en rationel teknik, hvor mange socialarbejdere vil stille sig tilfredse, blot det ser ud som om metoden er fulgt. Derved kommer man til at dække over manglende anerkendelse af borgerens egen vision om det gode liv, som ellers er udgangspunkt for ordentligt socialt arbejde, også ifølge retssikkerhedslovens § 4 og 5.

Socialarbejderens faglige og etiske ansvarlighed, og den viden om borgeren, der kun opnås i en situation af gensidig fortrolighed, fortrænges let af troen på neutralitet og metoder, hvorved der mentalt spærres for kritisk selvrefleksion.

Med den hast eller idealisme lov og regler har haft det med at se dagens lys, kommer der nu en pensionsreform pr. 1. januar 2003. Ganske vist har der siddet flere kommissioner i løbet af 1990'erne, men det er noget helt tredje der ser dagens lys om føje tid. Ledsaget af den allerede udsendte Arbejdsevnemetode (1), der legitimeret af lov fremover skal være obligatorisk ved socialt arbejde.

Arbejdsevnemetoden er blevet udviklet, som det hedder i bogen, i løbet af 1998-2000 i samarbejde med otte kommuner, og ved læsning af indledningen får man ikke indtryk af andet end at det har været en succes. Vi må lige her spørge os om det skyldes, at metoden er noget særligt og enestående eller blot det forhold, at det giver mulighed for rimelig god sagsbehandling, hvis den erfarne sagsbehandler som hidtil går alsidigt og systematisk til værks.

Det fremgår også at metoden er resultatet af et samarbejde med et konsulentfirma og en række faglige eksperter. Men os bekendt er hverken Socialrådgiverforeningen eller Dansk Selskab for Administrativ og Social Medicin blevet hørt. Heller ikke om den har været underkastet kritisk faglig undersøgelse. Det er også metodens hensigt at holde læger pænt i baggrunden, selv om læger vel på en eller anden måde hidtil har været en uomgængelig part i det socialt-lægelige samarbejde.

Der er de sidste par år afholdt mange kurser i metoden, hvorved også erfarne sagsbehandlere og socialrådgivere ha r stiftet bekendtskab med metoden og allerede givet en foreløbig vurdering heraf samt af kurserne (6), ligesom der har været en anmeldelse i Socialrådgiveren (7). Vi vil henvise hertil og blot nævne at socialrådgiverne ved kurserne finder klare logiske brist ved selve fremlæggelsen, ikke finder metoden ordenligt gennemprøvet, føler sig talt ned til med banaliteter og blandt andet spørger, hvorfor metoden ikke er blevet afprøvet i forhold til andre metoder eller allerede gængs praksis.

Anmelderen i Socialrådgiveren finder for meget færdighed og for lidt tænkning og taler om at der lægges op til »standardiseret korrekthed« uden advarsler om hvordan man undgår at »få det galt i halsen«. »Alligevel hævdes via citater med utilsløret og uigennemskuelig optimisme, at man ikke behøver at kende årsagen til et problem for at finde en løsning; det vigtige er, at borgeren kommer ud på arbejdsmarkedet, og ikke så meget hvorfor vedkommende ikke er der nu«.

Ikke mindst det sidste er et forhold, der umiddlelbart falder i øjnene. Ikke et eneste sted i bogen gøres der rede for metodens begreber og teoretiske baggrund. Ikke et eneste sted stiller den tilsyneladende rationalistiske tekst spørgsmål ved grænserne for sin egen rationalisme - og glade optimisme på borgernes vegne.

Alene indledningens tale om at metoden er en »reform« vækker undren, fordi man nu ikke mere skal bruge ordet erhvervsevne men ordet arbejdsevne. Hvori den reform består, fortoner sig i det uvisse. Ganske vist fremhæves det at man nu her i forlængelse af »aktivlinien« taler om »ressourcer« og ikke som tidligere kun ser på mangler. Idet man åbenbart overser den historiske kendsgerning, at al god sagsbehandling lige siden revalideringstanken blev formuleret i begyndelsen af 1960'erne, har set passiv forsørgelse som sidste udvej, hvis den var tilbage som det mindste onde i folks liv.

Bogen er overfyldt med gentagelser og banaliteter. Fx at sagsbehandleren skal følge loven (ja, det manglede vel bare!) og arbejde helhedsorienteret. Desuden udvise omtanke ved brug af ressourceprofilen (omtales nedenfor). Uden denne omtanke dog er specificeret i retning af nogen faldgruber. Man får fornemmelse af, at der er brugt omkring 170 sider for at give indtryk af hvor stor en nyskabelse metoden skal se ud til at være, selv om essensen mageligt kunne stå på højst 25 sider.

Da en indgående kritik som nævnt kan læses andetsteds, vil vi herefter samle os om to problempunkter ved arbejdsevnemetoden. De retslige konsekvenser og socialmedicinske vinkler på metoden.

Det første spørgsmål, der er temmeligt nærliggende, er hvorfor der overhovedet skulle laves en ekstra vejledning for sagsbehandlingen, når forarbejderne til lovgivningen, selve lovkomplekset og vejledningerne hertil allerede indeholder rigeligt om hensigten med den nye lovgivning og grundlaget for det nødvendige socialfaglige arbejde. Man fristes til at spørge: hvortil dette påstyr?

Ved at tale om en »reform« og et »værdiskifte« legitimeres arbejdsevnemetoden som særligt enestående og sand. Den synes hermed at præsentere sig selv som særlig objektiv. Den sagsbehandling der gennemføres med metoden i hånden, vil kunne hævdes særlig korrekt, hvilket rummer et retsikkerhedsproblem, da den fremstår som i høj grad ureflekteret uden at stille spørgsmål ved sig selv.

Flere steder fremhæves det, hvor vigtigt det er at skelne mellem »beskrivelse« og »vurdering« uden nogen som helst overvejelser over, at allerede en beskrivelse uundgåeligt kan gemme vurderinger i sig. Vi ser også her resultatet af en metodeudvikling, der er foretaget uafhængigt af relevante forskningsmiljøer. Arbejdsevnemetoden bygger på en ureflekteret opfattelse af viden, som hører fortiden til.

Borgerens »ansvar for eget liv« fremhæves gang på gang, hvorved det interaktive aspekt af arbejdsevne - og helbred for den sags skyld - har det med at fortone sig i den tomme luft. Enhver »kan mere end han/hun ved af«, en formulering der hurtigt får moraliserende overtoner. Sammen med den fremhævede »ensartethed« i sagsbehandlingen og det »fælles grundlag«, som metoden hævdes at give grundlag for, er der risiko for en konformisme i ordvalg, der skjuler de reelle problemer hos en borger og under den konkrete sagsbehandling.

»Grundstammen« i arbejdsevnemetoden er en såkaldt ressourceprofil, hvis 12 punkter ligefrem grundfæstes i den nye lov (der dog anfører 14 elementer). Der et tale om en række socialmedicinsk set i og for sig gammelkendte referencepunkter, der har været styrende for al god sagsbehandling i årtier. Spørgsmålet er især hvordan de udmøntes i praksis.

Der er en vis redundans mellem de 12 punkter, der lader sig samle i grupper, der overordnet belyser borgerens forhold til arbejdsmarkedet, uddannelse etc., psykosociale udrustning, materielle levekår og sociale netværk. Specielt punktet Sociale Kompetencer kommer med hentydninger til om borgeren nu kan opføre sig ordentlig. I realiteten er alle punkter set fra et medicinsk sociologisk synspunkt mere eller mindre implicitte helbredsmarkører. Alligevel er Helbred i Profilen opført for sig, tilsyneladende uafhængig af de andre forhold vedrørende borgerens livsverden.

Under punktet om helbred findes en uforholdmæssig fordybelse i eventuelle misbrugsproblemer.

Det særligt forbløffende er som nævnt, at metoden ligefrem tager afstand fra teoretisk begrundede hypoteser om de barrierer, der evt. kan være hindrende for at borgeren vender tilbage til et arbejde.

Under henvisning til forvaltningslovens § 32 - der handler om ikkerelevante fortrolige oplysninger - fremhæves flere steder, at sagerne ikke skal overbehandles eller overoplyses, hvilket selvfølgelig kan være korrekt nok, men metoden reflekterer slet ikke over, hvordan man skal undgå at miste helt centrale oplysninger til belysning af borgerens muligheder eller barrierer for videre udvikling. Metoden atomiserer borgernes egen historie i en række punkter, der modvirker sammenhæng og helhedssyn i det konkrete arbejde.

Profilen giver sig slet ikke af med at godtgøre, hvorfor den er at foretrække for fx den socialmedicinske model og metode, der på velkendt medicinsk sociologisk grundlag blev præsenteret i Månedsskrift for Praktisk Lægegerning i 1996 (8). Denne model giver ud fra helt konkrete spørgsmål ind til borgernes livshistorie et relativt mål for fx både helbreds- og arbejdsevneprognosen. Men fremhæver ligesom ressourceprofilen selvfølgelig at der skal ses på om der er ressourcer at bygge på i fremadrettet perspektiv.

1996-modellen har vist sig gangbar i mange sager de sidste 10-12 år, hvilket naturligvis ikke automatisk udelukker ressourceprofilens anvendelighed, men sidstnævnte burde havde været diskuteret i forhold til andre modeller for socialmedicinske handlingsplaner.

Mens 1996-modellen sikrer en helt konkret fremstilling af borgerens livshistorie, er en sådan ikke i sig selv garanteret ved ressourceprofilen, der endvidere som nævnt helt afstår fra en eller anden form for teoretisk legitimering. 1996-modellen giver eksplicit borgeren ordet ved hjælp af en forkortet subjektiv helbredsquestionnaire. Ressourceprofilen giver sagbehandleren mulighed for at kalde borgeren ind med fx ønsker og idéer om fremtiden, men gør sig ingen overvejelser om såkaldt falsk positive udfald eller hvad man skal stille op med en borger, der slet ikke vil/kan medvirke ved sagsbehandlingen eller svare på profilens mulige spørgsmål.

Vi har fx anvendt ressourceprofilen på to klienter, hvor man ved sagsbehandlingen ikke er i tvivl om en dårlig prognose ud fra en simpel socialmedicinsk anamnese, men hvor borgerens svar ud fra profilen viser masser af ressourcer. Den ene var en velbegavet evighedsstudent, der lever sit eget sværmeriske liv og hele tiden droppe r ud fra alt. Han udviste ingen åbenbar psykopatologi. Den anden var en tidligere veltilpasset overaktiv kvinde med familie og arbejde i årevis, men som nu er gået i stå under den fænomenologiske diagnose fibromyalgi. Dvs. formelt masser af ressourcer men alligevel uden erhvervsmæssig fremtid. Eksemplerne viser ressourceprofilens begrænsede forklaringsværdi i alle tilfælde. Desuden behovet for supplerende forklaringsmodeller i konkrete sager.

Lægers rolle i det socialt lægelige samarbejde nedtones ganske betydeligt. Det anføres at det lægefaglige hidtil har spillet en for stor rolle i pensionssager, at forvaltningen ikke behøver være enig med lægen eller sin egen lægekonsulent (nej, selvfølgelig ikke) og at »jagten på diagnosen« bør undgås.

Der er tale om hentydninger til en diskussion, det kunne have været nyttigt at tage op (9), men som dog ganske forbigås i bogen, selv om der havde været plads nok i stedet for de næsten endeløse gentagelser. Ressourceprofilen i sagbehandlerens hånd tager sig næsten ud som en gyldig afløser af det lægelige element.

Problemet med diagnosejagten i det forvaltningsmæssige rum gennem tiden har været den fikse idé om den »rigtige diagnose« i det socialretlige spil, der udsprang af en sær magisk tankegang i visse forvaltninger, nævn og Ankestyrelsen. Først da det med tiden gik op for forvaltningssystemet, at en funktionsbeskrivelse var det væsentligste ved siden af en diagnose, tog man idéen til sig som sin egen, selv om den længe havde været påpeget fra socialmedicinsk side (8-10).

Derfor er det naturligvis stadig vigtigt med præcise diagnoser såvel årsagsmæssige og/eller fænomenologisk begrundede, selv om diagnoser i sig selv ikke har nogen udtømmende forklaringsværdi. Ordet diagnose betyder at vide noget gennem sagen og kan derfor med den rette vinkling være en væsentlig markør og bidragende forklaringsparameter i en ressourceprofil og som en pejling af hvor og hvordan, der i givet fald kan eller skal sættes ind i det fremadrettede perspektiv. Sagen er selvfølgelig at diagnoser skal bruges med den »omtanke« arbejdsevnemetoden selv kalder på, dog uden nærmere anvisninger.

At den gode generelle helbredsundersøgelse altid har været og stadig må være et vigtigt dokument i det socialfaglige arbejde, overses ganske på de 170 sider.

Socialministeriets Arbejdsevnemetode (1) fremstår i sit stærkt redundante omfang desværre langt mere fortænkt end gennemtænkt og vil i bedste fald være et harmløst supplement til god sagsbehandling for den erfarne sagsbehandler og i værste fald en trussel for retssikkerheden i uerfarne hænder. Nogen universalgaranti for god sagsbehandling vil den aldrig kunne blive. Det skyldes ikke mindst, at metoden bygger på helt utilstrækkelige samfundsmæssige, juridiske og socialfaglige analyser, der får den til at fremstå som ahistorisk, instrumentel og uden forståelse for socialt arbejdes teori og praksis. Fremstillingen er selvhævdende, slagordsbetonet og ateoretisk, hvilket i sig selv udgør et umiddelbart retssikkerhedsproblem, selv om den gang på gang hævder at den sikrer borgerens retssikkerhed. Der er næsten tale om et Orwellsk 1984-sprog.

Til slut er det måske værd at bemærke, at arbejdsevnemetoden i sin glade optimisme har udeladt en almen socialmedicinsk kendsgerning. Alene det at en borger kommer ind i det sociale system, med et uklart helbredsproblem, og en social sag på mere end otte uger, betyder at der er højst 50% chance for en stabil tilbagevenden til arbejdsmarkedet.