Den nye dagsorden for prioritering

Prioritering drejer sig om valg, når ressourcerne er begrænsede, og ønskerne overstiger, hvad ressourcerne rækker til [1]. Siden begyndelsen af 1980’erne har man ved ressourcer forstået penge, altså økonomiske midler. Og man har underforstået, at de ønsker, man havde, drejede sig om nye behandlinger. Det er der nu vendt op og ned på inden for få år – og mest dramatisk med Robusthedskommissionens betænkning fra september i år. Nu er de begrænsede ressourcer hænder, og fokus er på eksisterende behandlinger. Nu skal man vænne sig til tre tal: 60 – 30 – 10 [2]. Starter vi bagfra, står 10 for, at 10% af behandlingerne er spild, 30% giver ikke patienterne ret meget værdi, og 60 af behandlingerne er værdifulde. Det vil nok få nogle til at spjætte, men professor Anders Perner har i flere år sagt, at 20-30% af behandlingerne ikke giver patienterne værdi. Overbehandling drejer sig især om de 20-30% – som altså samtidig er værdiløse.

Vælg Klogt

Det begyndte med, at vi for første gang formaliserede rammerne for prioritering med oprettelsen af Medicinrådet i 2017 (og før det Medicintilskudsnævnet i 1990’erne). Her drejer det sig om ny medicin. Så kom Vælg Klogt i 2019 – det fælles projekt mellem Danske Patienter, Lægevidenskabelige Selskaber og Danske Regioner. I Vælg Klogt fokuserer man på de eksisterende behandlinger. Mere konkret peger man i Vælg Klogt på områder i det danske sundhedsvæsen, hvor der bliver udført unødvendige under­søgelser, behandlinger eller procedurer, der ikke gavner patienter, og som i værste fald kan gøre mere skade end gavn. Det første Choosing Wisely-program blev lanceret i USA i 2012 og findes i dag i forskellige varianter i flere lande. I 2017 kom OECD – den økonomiske samarbejdsorganisation – med Tackling Wasteful Spending on Health. Her stod bl.a., at mindst 20% af sundhedsudgifterne kunne anvendes bedre, fordi de ikke er værdiskabende for patienterne.

Irrelevant behandling

Robusthedskommissionens opgave var ifølge kommissoriet, at kommissionen konkret skulle komme med anbefalinger til, hvordan der kan sikres mere personale med mere tid til kerneopgaven [3]. Da mulighederne for mere personale var begrænsede, samlede opmærksomheden sig om at skaffe mere tid til kerneopgaven. Her blev blikket bl.a. rettet mod uhensigtsmæssige behandlinger. Konsulentfirmaet Implement havde udført en analyse for Robusthedskommissionen, hvor det skønnedes, at 15-30% af aktiviteten i det danske sundhedsvæsen var uhensigtsmæssig eller irrelevant. Det var base­ret på internationale undersøgelser, og informanter i analysen oplyste, at der er bred konsensus om, at dele af sundheds­væsenets aktivitet i bedste fald er klinisk overflødig og i værste fald påfører patienter mere skade end gavn. Tre anbefalinger om prioritering

Derfor er det ikke overraskende, at af Robust­hedskommissionens 20 anbefalinger drejer tre sig om prioritering. Anbefaling 1 er, at et nationalt prioriteringsråd skal frigøre ressourcer til kerneopgaven. Anbefaling 2 drejer sig om, at uhensigtsmæssig behandling skal nedbringes gennem stærkere faglig prioritering, og Anbefaling 3 er, at prioritering skal styrkes gennem fælles beslutningstagen, differentierede tilbud og øget egenomsorg.

Robusthedskommissionen har tydeligvis været meget inspireret af den tilsvarende rapport fra Norge: »Tid for handling: Personellet i en bærekraftig helse- og omsorgs­tjeneste«, der udkom i februar 2023. Her var der et vægtigt kapitel om prioritering og overbehandling, som gjorde væsentligt mere ud af prioriteringskriterier, end den danske kommission gjorde. Man trak på den fornemme norske tradition for reflekterende analyser og principper for prioritering.

Politisk vedtagne principper

I Robusthedskommissionens betænkning ­gøres der ikke tilstrækkeligt ud af dette. Det hedder dog, at det nationale prioriteringsråd skal arbejde ud fra politisk vedtagne grundprincipper for prioritering. Vel a la hvad der skete for Medicinrådet. Grundprincipperne skal angive de kriterier, som sundhedsindsatser skal op- eller nedprioriteres efter. Principperne skal sikre politisk mandat til den overordnede prioritering og styring samtidig med, at der sikres armslængde til de konkrete anbefalinger baseret på faglige vurderinger.

Men apropos det foreslåede nationale prioriteringsråd er der efterhånden en trængsel af råd: Medicinrådet, Medicintilskudsnævnet, Behandlingsrådet og Lægeforeningens selvbestaltede Sundhedssektorens Prioriteringsråd, hvortil kommer Vælg Klogt. Det er bekymrende mange. Medicinrådet, Medicintilskudsnævnet og Behandlingsrådet laver top-down prioriteringer af nye eller næsten nye behandlingsteknologier. Anbefalingerne fra Medicin­rådet og Medicintilskudsnævnet er relativt lette at gennemføre. Det er lidt vanskeligere med anbefalinger fra Behandlingsrådet, fordi det – i det mindste indtil nu – drejer sig om nye teknologier, der i et vist omfang er taget i brug.

Sundhedsprofessionel drivkraft

Uanset hvordan arbejdet med Anbefaling 1 og Anbefaling 2 fra Robusthedskommissionen bliver grebet an, vil det i høj grad en være bottom-up proces, hvor resultaterne kun vil vise sig langsomt i modsætning til top-down prioriteringerne. Det vil og bør være en proces drevet af de sundhedsprofessionelle, som skal ændre behandlingspraksis. Al erfaring siger, at dette kræver tid. Vælg Klogt synes at vidne om dette. Det vil imidlertid være en fejl at tro, at denne form for prioritering – altså at luge i eksisterende tilbud – kan udformes som en top-down proces a la Medicinrådet.

Kliniske retningslinjer

Spørgsmålet er, hvordan der kan skabes en drivkraft, der accelererer denne bottom­up proces. Nøglen findes måske i følgende fra Robusthedskommissionen: Det nationale prioriteringsråd »skal bidrage til at sikre, at personale- og ressourcetræk indarbejdes syste­matisk i retningslinjer. Udarbejdelsen af bl.a. kliniske retningslinjer skal følge de samme politisk vedtagne principper om prioritering og skal vurdere omkostningseffektivitet, personale- og ressourcetræk samt orga­nisatoriske og afledte konsekvenser«. Jeg applauderer på det kraftigste dette forslag. Med forslaget fjernes de værste svag­heder ved udarbejdelsen af de nuværende retningslinjer.

Værdi for patienten

Dette behøver man imidlertid ikke at etablere endnu et råd for, men man kan – ganske vist fra toppen – indføre det som et krav til alle kommende og eksisterende retningslinjer – uanset om de kommer fra Sundhedsstyrelsen eller de faglige selskaber. Man skal gennemgå de eksisterende retningslinjer med en tættekam, hvor det afgørende spørgsmål skal være, om patienten får værdi af alle dele af behandlingen. En konkret fremgangsmåde kunne tilføre Sundhedsstyrelsen midler til at sætte sig i spidsen for dette arbejde, som selvsagt vil kræve betydelig involvering af sundhedsprofessionelle. Det skal ikke være en langsommelig, akademisk proces. Sundhedsstyrelsen har (heldigvis) ikke længere midler til at udarbejde og opdatere nationale kliniske retningslinjer, men der kunne tilføres midler til at basere arbejdet på Robusthedskommissionens idéer. Dette ville dog kræve, at Sundhedsstyrelsen må lave omkostning-effekt-­analyser. I det engelske NICE har der været en tradition for, at retningslinjer rutinemæssigt blev underkastet en sådan analyse.

Det er åbenbart, at ovenstående ikke er tilstrækkeligt til at sætte turbo under arbejdet med at identificere og fjerne eller i det mindste reducere 10 og 30 i 60-30-10-formlen. Der skal arbejdes med kultur og faglig selvforståelse og ikke mindst dialog med patien­terne, som måske har en anden forståelse af 30 og 10 end de fagprofessionelle. Fælles beslutningstagen bliver som altid vigtigt. Forskningsmæssigt bør der fokuseres på en bedre forståelse af de forhold, der fører til overbehandling [4]. Det var i øvrigt lidt kuriøst at observere, at der ved omtalen af Robusthedskommissionens anbefalinger har været sagt, at det måske griber ind i patientrettighederne uden i øvrigt at angive hvilke. Der har jo længe – altid? – været den fælles forståelse, at man for at behandle lige skal behandle forskelligt, og at ingen jo har »ret« til X-antal kontrolbesøg efter en kræftoperation. Eller har jeg misforstået noget?