Den sårbare patient med diabetes – en mangefacetteret udfordring

Det er muligt at leve et godt liv med diabetes, men hvis man samtidig er socialt udsat, multisyg, tilhører en udsat etnisk minoritet eller er psykiatrisk patient er udsigten hertil forbundet med store forhindringer. Det viser KOPA's undersøgelse »Livet med diabetes – sårbare diabetespatienters fortællinger« ^[1].

Sammenfattende tegner undersøgelsen et billede af, at diabetes overskygges af andre problemer for den sårbare patient. Undersøgelsens hovedkonklusioner er, at ud over et meget markant behov for kontinuitet og sammenhæng har mange sårbare patienter med diabetes et stort behov for koordinering på tværs af deres diagnoser for at blive set som »hele mennesker« af én fast behandler. Dernæst viser rapporten, at det går bedst, når den sårbare patient med diabetes bliver fulgt tæt, og at der ofte er mangel på forståelse for flere samtidige diagnoser hos behandlerne.

Rapporten fra Rådet for Socialt Udsatte og Statens Institut for Folkesundhed om socialt udsattes møde med sundhedsvæsenet ^[2] peger i samme retning. Begge rapporter viser, at trods det at udsatheden er mangfoldig og dækker over vidt forskellige livsforløb og problemstillinger, føler både de socialt udsatte og de sårbare patienter med diabetes sig indimellem diskrimineret, stigmatiseret og misforstået i det etablerede sundhedsvæsen.

Personerne i undersøgelsen fortæller, at egen læge er oplagt som tovholder, men at de samtidig har svært ved at se det for sig i praksis. Nogle har langt til egen læge, har ikke råd til transporten eller giver op, fordi de møder en ny læge hver gang (fælles lægehuse/udbudsklinikker/uddannelseslæger). Andre har f.eks. også en psykiatrisk diagnose eller KOL og er ofte indlagt i længere tid, hvor egen læge så bliver »kørt ud på et sidespor«.

Sårbare føler ofte, at de skal starte forfra og selv klæde lægen på ved at referere, hvad der er sket siden sidst. Begge undersøgelser peger desuden på, at en stabil relation til egen læge vanskeliggøres af en til tider kaotisk og omskiftelig tilværelse.

Så hvad er der af mulige løsninger?

Støtteperson til sårbare patienter med diabetes – en fælles opgave

Samme læge hver gang og en fleksibel konsultationstid for sårbare personer med diabetes, i det omfang det er muligt at indpasse i egen læges travle hverdag, kunne løse nogle, men ikke alle problemer. Nogle sårbare patienter med diabetes har brug for en aktiv, opsøgende indsats for at komme til behandling. En støttefunktion, som kan sikre lige vilkår, så sårbare patienter med diabetes kommer i gang med og fortsætter i deres behandlingsforløb.

Størstedelen af patienterne i undersøgelsen giver udtryk for, at de har et stort behov for støtte i hverdagen – både i forhold til at følge deres behandling og til at håndtere de andre udfordringer, de oplever i det daglige. I særdeleshed giver mange udtryk for, at integrerede indsatser, hvor de bliver fulgt af et team, som kigger på flere af deres diagnoser og udfordringer på en gang, er meget værdifulde.

Et tværsektorielt behandlerteam – et fælles overblik

Med en målsætning om at skabe et fælles overblik, så tiltag bliver prioriteret og koordineret med patienten i centrum, er det nødvendigt med et tværfagligt/-sektorielt behandlerteam, som varetager behandling og forløbskoordinering for de sårbare patienter med diabetes.

Afhængig af de konkrete behov kan funktionen bemandes af læger, sygeplejersker, socialrådgivere og lægesekretærer (som forløbskoordinatorer). Der er allerede gode erfaringer med denne tilgang fra både Indvandrermedicinsk Klinik på Odense Universitetshospital og fra udlandet.

»Vi skal være betingelsesløse og blive ved«

Samlet set peger rapporterne på, at vi skal være betingelsesløse i forhold til indsatsen. Det gælder både omsorgs- og relationsarbejdet, følgeskab og formidling af livsfortælling samt koordinerings- og detektivarbejdet.

Det kalder på opdaterede tværsektorielle samarbejdsformer, fælles standarder og en koordineret tilgang, der er tilpasset den enkelte patient. Især hvis vi skal kunne tilgodese de fem punkter med særlig stor værdi for de sårbare personer med diabetes, dvs. 1) den personlige støtte, 2) den kontinuerlige og sammenhængende indsats, 3) den integrerede støtte på tværs, 4) en livline i akutte situationer og 5) den daglige håndholdte støtte.