Der er mange gode grunde til, at vi skal tale mere om døden - også sundhedsøkonomiske

Der er mange gode grunde til at tale med patienterne om den sidste levetid og om døden. Det er vigtigt at undgå behandling, som patienten - ordentligt spurgt – ville have sagt nej tak til. Det er vigtigt at give patienten og de pårørende de bedste muligheder for et godt samvær i patientens sidste levetid. Og det er vigtigt, at personalet ikke skal udføre nytteløs behandling. Ressourcemæssige betragtninger er endnu et argument for at iværksætte nødvendige indsatser, så samtalen tages i større omfang, end det sker i dag. Her ser vi nærmere på sundhedsøkonomien.

Mysterium

Når nu det er så banalt at sige, at vi alle skal dø på tidspunkt, må det siges at være et mysterium, at vi er så dårlige til at tale om døden – også som sundhedsprofessionelle. Vi bør interessere os mere for behandlingen den sidste del af livet, blandt andet for at undgå overbehandling – især af hensyn til patienter og pårørendes livskvalitet. Men også af ressourcemæssige årsager.

Presset på sundhedsvæsenet er stigende pga. den demografiske udvikling. I den sidste del af livet er vi i hyppig kontakt med sundhedsvæsenet, hvilket udgør en særlig sundhedsøkonomisk problemstilling. Sundhedsudgifterne for patienter i de sidste 12 måneder op til deres død udgør ca. 11% af de samlede sundhedsudgifter (1,2).

Danske Regioner udgav den 1. september deres anbefalinger til udviklingen af den palliative indsats -herunder en styrket indsats med samtaler om den sidste tid og tidligere og bedre palliativ behandling, som er med til at give en god afsked med livet. Der er efterhånden en del klinisk viden om rettidig palliation, se ex. (3), samt om effekterne af samtaler med patienten om behandling den sidste tid – blandt andet kaldet advance care planning (ACP) (4,5). ACP kan defineres som: »…enables individuals to define goals and preferences for future medical treatment and care, to discuss these goals and preferences with family and healthcare providers, and to record and review these preferences if appropriate« (p. e546) (6). Der er stadig behov for endnu bedre viden på disse områder, da det er etisk svære områder, og der er en betydelig heterogenitet i patienters og pårørendes behov, præferencer og holdninger, men det er ikke vores fokus i dette indlæg.

Vi fokuserer i stedet på anbefalingerne i et sundhedsøkonomisk perspektiv, særligt forslaget om rettidig palliation og ret til en samtale om behandling den sidste tid. Det afgørende er ikke økonomien i sig selv, men at de rigtige løsninger ikke samlet set synes at være mere omkostningskrævende – snarere tværtimod.

Tænk hvis nu de rette løsninger, som sikrer en høj livskvalitet for patienten i den sidste tid, samtidig også har en god effekt på sundhedsudgifterne.

Reducerede sundhedsudgifter ved at tage samtalen

De seneste to reviews (7,8) af de sundhedsøkonomiske konsekvenser peger på, at ACP kan reducere de samlede omkostninger i den sidste tid. Det skal bemærkes, at hovedparten af de inkluderede studier er fra USA, mens der er enkelte studier fra UK, Canada og Holland. Studierne dækker over mange forskellige typer af ACP-programmer, hvor samtalen med patient og pårørende er foretaget i forskellige setup – på hospital, på plejehjem, i eget hjem mv., og det kan være vanskeligt direkte at overføre resultaterne til en dansk kontekst, men vi tror på en vis overførelsesværdi. Evaluering af ACP-programmer i europæisk kontekst peger også på besparelser, selvom ikke alle studier kan vise signifikante omkostningsreduktioner pga. små samples (9,10).

Den væsentligste grund til at ACP fører til færre sundhedsudgifter, er reduktioner af hospitalsindlæggelser, indlæggelseslængde og dage på intensivafdeling (7).

Det kræver fokus og investering

Vi mener ikke, man ensidigt skal fokusere på sundhedsøkonomiske udgifter. Men en del undersøgelser tyder på, at ACP både reducerer omkostningerne og giver patienten en bedre kvalitet i den sidste levetid.

Hvis vi i højere grad og systematisk skal tage samtalen med patienterne om den sidste tid, med høj faglighed og høje etiske standarder, så kræver det mindst tre indsatser:

For det første kræver det et personale, som er kompetent til at foretage samtalen med patienterne (4,8). Vi kan ikke blot antage, at alle er kvalificeret til at foretage disse samtaler. Det kræver særlige kompetencer, erfaringer og værktøjer at kunne gøre det med høje faglige og etiske standarder. Det skal derfor ledelsesmæssigt satses på en sådan kompetenceudvikling. I et nyligt gennemført dansk projekt, »Klar til samtalen«, er det vist, at det lader sig gøre uden store investeringer.[1]

For det andet vil det kræve, at sundhedsvæsenet indrettes, så det er muligt at tage samtalen med patienten på det rette tidspunkt, hvor rammerne – tid, sted, involvering af pårørende, tid til opfølgning mv. – er de rette. Den ramme skal skabes i et i øvrigt meget effektivt sundhedsvæsen, men igen er det vist i praksis – blandt andet i ovennævnte projekt, at det kan indarbejdes i plejecentres og sygehusafdelingers rutiner.

For det tredje skal vi investere i fortsat at blive klogere, da dette krævende tidspunkt i et patientforløb rummer mange etiske-, omsorgsmæssige- og lægefaglige problemstillinger. Vi skal derfor afsætte midler til forskning i gennemførelse af ACP-programmer.

Det at lytte grundigt til patienten betyder sandsynligvis ikke mere omkostningskrævende forløb – måske snarere tværtimod. Hvis det både gavner patienten og de pårørende og samtidigt ikke er dyrere, så er det svært at forstå, hvorfor vi ikke allerede nu er i gang med at omlægge flere af vores ressourcer til at blive bedre til at tage samtalen med patienterne om deres
sidste tid.

[1] Dansk Selskab for Patientsikkerhed har sammen med centrale aktører i sundhedsvæsenet gennemført projekt »Klar til samtalen«, der resulterede i anbefalinger til og eksempler på, hvordan de sundhedsprofessionelle bliver bedre til at tage de vigtige samtaler med patienterne om den sidste tid: https://patientsikkerhed.dk/klartilsamtalen/