Der findes et alternativ til prioritering

Målet med dette indlæg er at præsentere et forslag til reduktion af lægemiddelforbruget i kræftbehandlingen ved implementering af nye diagnostiske tiltag, som kan forudsige behandlingseffekt.

Baggrunden er, at den bioteknologiske udvikling og forskningen har skabt ny viden om klassifikation af kræft, som også i Danmark er klar til afprøvning i daglig klinik.

Implementering og afprøvning af metoderne er en naturlig del af den faglige udvikling og kvalitetssikring. Men der er behov for en strategi og risikovillig finansiering med det mål at øge værdien af sundhedsydelser ved kontrol med lægemiddeludgifterne.

Hvad med rationel klinik?

De p.t. stigende lægemiddeludgifter er en trussel i det danske sundhedsvæsen. For eksempel mister vores afdeling i øjeblikket effekten af de investeringer, som opbyggede centerafdelingen i specialet hæmatologi på Aalborg Universitetshospital.

Vi har over de seneste 3-4 år oplevet personalereduktion som en konsekvens af generelle besparelser. Besparelserne er udløst af monstrøse lægemiddelbudgetter, der blot stiger og fortsætter med at stige. Modsat er løn- og driftsudgifterne faldende – og vil fortsætte med at falde. Fordelingen er en trussel for vores specialfunktion, hvor effektiviteten afhænger af en multidisciplinær indsats, som forebygger og behandler de uundgåelige bivirkninger.

Vi kan i dagspressen læse, at ikke kun vores afdeling, men også andre afdelinger, alle hospitalsledelser og sygehusejerne har fokus på problemet, og der er fremført flere forslag til løsninger på de stigende lægemiddeludgifter og deraf afledte budgetunderskud. Som fagperson er det ejendommeligt at konstatere, hvor lidt »rationel klinik« fylder i de fremførte forslag, ikke dermed være sagt at forslagene er forkerte, men der mangler efter min mening en faglig tilgang til problemet. Alle synes at have en mening, mange har nogle ønsker og få har løsningsmodeller, som sandsynliggør, at effektiviteten af behandlingen øges, samtidig med at omkostningerne reduceres – for derved at øge værdien af sundhedsydelserne.

Men det er muligt at kontrollere forbruget. Det kan gøres ved at samle nogle væsentlige informationer, som samlet åbner op for en rationel løsning.

1. Vi ved, at ændringer i behandlinger skal være evidensbaserede via lægemiddelafprøvninger i fase III-IV-studier. Tilsvarende skal nye diagnostiske biomarkørers effektivitet dokumenteres gennem valideringsstudier med tydelige kliniske endemål [1, 2].

2. Vi har den nødvendige viden og teknologi, som har skabt nye diagnostiske klassifikationer, som f.eks. kan identificere lægemiddelresistent sygdom [3, 4].

3. En stor del af de dyre lægemidler ordineres til patienter med tilbagefald – som i langt de fleste tilfælde sker individuelt, uden at behandlingen er evidensbaseret og standardiseret.

4. Vi mangler udviklings- og kvalitetsprojekter, som implementerer nye diagnostiske biomarkører via kliniske studier med veldefinerede effektmål. Disse studier laves meget sjældent af lægemiddelindustrien.

På positivsiden er udvikling og godkendelse af konstruerede lægemidler et gode for patientbehandlingerne og en nødvendighed for at helbrede flere kræftpatienterne. På negativsiden mangler vi muligheden for at identificere de patienter, som individuelt ikke drager fordel af den nye dyre medicin.

Udviklingsprojektet

Mit forslag er et udviklingsprojekt med screening af alle patienter med relaps for at identificere de patienter, som ikke har effekt af de nye dyre lægemidler og derfor unødigt udsættes for bivirkningsrisiko. Komplikationer, som ud over at give unødige lidelser, skal behandles af højtspecialiseret personale på de pressede afdelinger.

Forslaget er en af mulighederne i konceptet kaldet »precision medicine«, der er en samlebetegnelse for individualiseret og målrettet behandling. Identifikation af en tumors følsomhed via vævets gensignaturer eller mutationsprofiler vil muliggøre mere præcist valg af lægemiddel i behandlingsbeslutningen – hvorved den gruppe af patienter, som er resistente, vil blive afgrænset og være kandidater til tidlig klinisk afprøvning af nye lægemidler. Der er stort fokus på temaet, som det fremgår af, at præsident Obama for nylig lancerede et nyt NCI-initiativ, hvis indhold og perspektiv er beskrevet i de seneste numre af NEJM og Science.

Dette initiativ vil kun få succes, hvis den kliniske hverdag kan adaptere til genbaserede klassifikationer frem for traditionel histologi. De nødvendige prospektive kliniske studier vil kræve adækvat indsamling af væv i biobanker, kliniske kvalitetsdatabaser, en række molekylære assays og kapacitet til at screene et stort antal tumorer for kendte mutationer og genprofiler. Det er min vurdering, at vi i Danmark kan leve op til disse krav, efter de seneste års investeringer af et trecifret millionbeløb i kræftforskningen. Danske kræftforskere er klar til at påbegynde opgaven med at implementere vores nuværende viden som et første trin mod målet.

Desværre kan vi ikke udnytte vores viden direkte, idet vi ikke kan være sikre på, at konceptet virker i daglig praksis. Det er en absolut nødvendighed, at den individuelle diagnostik kvalificeres prospektivt i forløbet af den kliniske implementeringsproces. Denne proces vil være tofaset, først med en validering i et registreringsforsøg og dernæst via et regelret randomiseret forsøg, hvor man sammenligner betydningen af lægemiddelspecifik resistensdiagnostik (arm A) med »doctors best choice« (arm B) med kliniske effekter som endemål.

Det praktiske forløb

Fra den enkelte patient med relaps, udtager vi vævsprøver fra tumoren og eventuelle metastaser. Kræftcellerne oprenses maskinelt og analyseres for udtryk af kræftgener.

Ved hjælp af nyudviklede bioinformatiske modeller vil hver enkelt kræftsvulst bliver klassificeret for graden af følsomhed mod lægemidler. Denne form for klassifikation sker på basis af prækliniske cellelinjemodellers resistensgensignaturer for de enkelte lægemidler. Med den viden kan vi forudsige det sandsynlige udfald af behandlingen baseret på retrospektive valideringsstudier.

Informationer om hver enkelt patients tumor vurderes så af et speciallægeteam, og der tages stilling til valg af lægemidler og forventningerne til behandlingen. Er patienten resistent over for kendte lægemidler kan patienten inkluderes i tidlige kliniske studier, som der er sat fokus på med NEXT-partnerskabet.

Den anførte tofasede proces kan påbegyndes, når vi har personale, som skal identificere alle patienter med relaps, aftale samtaler, diagnostisk udrede, følge op på alle resultater, planlægge behandlinger, kontrollere og allervigtigst løbende afstemme effektmål med hver enkelt patient. Parallelt hermed arbejder molekylærbiologer, bioinformatikere og datamanagere med udviklings- og kvalitetssikringsfunktioner. Alle disse informationer indsamles prospektivt i en klinisk kvalitetsdatabase til dokumentation af effekt og omkostninger.

Forventninger

Forventningerne er først og fremmest faglig udvikling med ændring af behandlerkulturen. Hertil kommer en øgning af værdien af sundhedsydelserne, ved at forbedre effekten af behandlingerne og mindske udgifterne til dyre lægemidler (værdi = effekt/omkostninger [5]. P.t. er vores råderum blokeret af de stigende lægemiddeludgifter, så vi ikke har resurser til implementering af nytænkning.

Fagligt funderede løsninger kender vi jo udmærket. Kræftpakkernes effektivitet udsprang af lægefaglig implementering af nye tiltag i den daglige klinik. Hertil kommer de fagligt funderede løsninger vedrørende kræftplaner og forskning med implementering af KOF-rapports anbefalinger om infrastrukturstøtte.

Med dette forslag er bolden givet op til endnu et gennembrud og nytænkning, hvis sygehusejerne går i spidsen for at øge værdien af sundhedsydelserne ved implementering af ny individualiseret diagnostik.