Det danske sundhedsvæsen 30 år efter Alma-Ata II

I en tidligere kronik har jeg diskuteret den manglende integration mellem primærsektoren og sekundærsektoren [1, 2]. I denne artikel præsenteres sygdomsmønstret i almen praksis, og der stilles spørgsmål ved, om sundhedsvæsnet og den universitære uddannelse helt har forstået det moderne sygdomsmønster og de krav, det stiller til et sundhedsvæsen, som har befolkningen og det levede liv i primærsektoren i centrum.

Hvis man ser bort fra de forebyggende undersøgelser, attester mv., fordeler patienter i en læges venteværelse sig nogenlunde således: ca. 25% henvender sig med nye, akutte sygdomsepisoder, ca. 25% ender med at have medicinsk uforklarede symptomer, og endelig har ca. 50% af patienterne kroniske lidelser og er til kontrol mv. for disse.

Naturligvis skal vi have et højteknologisk effektivt sygehusvæsen, som kan behandle de få med alvorlige sygdomme optimalt.

Men det er ikke et alibi for, at universiteter og planlæggere ignorerer det samlede sygdoms- og henvendelsesmønster. Undervisning og planlægning bør i højere grad tage udgangspunkt i sygdomsmønstret i praksis, og et af de alvorlige danske problemer er forsømmelsen af dette simple krav.

Symptomdiagnoser

Hvis man ser på den store gruppe af patienter med symptomdiagnoser, medicinsk uforklarede symptomer eller funktionelle lidelser, det vil sige patienter, hvor der aldrig etableres en egentlig biomedicinsk diagnose, er der generelt enighed om, at dette er en stor gruppe patienter i den primære sundhedstjeneste i samtlige vesteuropæiske lande [3, 4]. Disse patienter skal sideløbende undersøges tilstrækkeligt til at udelukke alvorlig biologisk sygdom og vurderes og rådgives i et forløb, hvor der skal ske en bred biopsykosocial vurdering og behandling. Det er i håndteringen af disse patienter, at den praktiserende læge i et sundhedsvæsen måske har sin allervigtigste funktion. Skal funktionen varetages på et højt fagligt niveau således, at de få biologisk syge findes blandt de mange med symptomer, kræver det let adgang til diagnostisk afklaring, dvs. adgang til tilstrækkelig laboratoriediagnostik, endoskopidiagnostik og billeddiagnostik, og det kræver evt. konsulenthjælp fra det specialiserede sundhedsvæsen. De organspecialiserede læger kan derimod ofte isoleret set gøre mere skade end gavn på denne patientgruppe. Opgaven for den praktiserende læge er at få rådgivet, behandlet og visiteret disse mennesker rigtigt i sundhedsvæsnet og at undgå overmedicinering og overbehandling af dem. Indsatsen lider generelt under lav status, lav prioritering, mangelfuld forskning og en næsten totalt fraværende universitetsuddannelse i feltet. Næsten alle de markedsincitamenter, vi opbygger i sundhedsvæsnet i disse år, gør det endnu sværere at behandle disse mennesker rigtigt. Det afspejles også i sygedagpengesystemet og i pensionssagerne. Ventetider til afklarende undersøgelser er ofte så lange, at de i sig selv er invaliderende for disse patienter og medvirkende til udstødning eller marginalisering på arbejdsmarkedet. Tilrettelægning af indsatsen er helt ude af trit med virkeligheden.

De nyopståede sygdomstilfælde

Ser man dernæst på gruppen af akut syge, altså den næste fjerdedel af patienterne i lægens venteværelse, er der også problemer i aksen mellem almen praksis og sygehusvæsnet. Naturligvis skal den praktiserende læge selv behandle det, han kan behandle forsvarligt, og regionerne skal i højere grad end nu bidrage til, at almen praksis er bemandingsmæssigt, lokalemæssigt og teknologisk opdaterede til denne opgave, men det er også overordentligt vigtigt, at den praktiserende læge udøver en effektiv filterfunktion således, at de få alvorligt syge hurtigt findes blandt de mange med symptomer. F.eks. sidder der hvert år i hundredvis af patienter i lægens venteværelse og hoster. Nogle visiteres f.eks. til røntgen af thorax, og for hver gang lægen sender 200 til røntgenundersøgelse af thorax på mistanke om bl.a. lungecancer, vil fire skulle videreundersøges for lungecancer, og en vil have lungecancer. Det er afgørende vigtigt, at praktiserende læger har let og hurtig adgang til hjælp til diagnostisk udredning. Kræftens Bekæmpelses initiativ med akut kræftudredning kan i den forbindelse få en helt uvurderlig positiv indflydelse på sundhedsvæsnets evne til hurtigt at få diagnosticeret patienter således, at vi kan få gjort op med mange års fejlslagen politik, hvor adgangen til endoskopi og billeddiagnostik har været rationeret. Et langt større fokus på at tilrettelægge en hurtig og effektiv diagnostik for patienter er ønskelig.

Ser man på tilbageleveringen af patienten fra det sekundære sundhedsvæsen til det primære sundhedsvæsen, har sygehusvæsnet også ganske betydelige problemer med at finde en hensigtsmæssig opgavefordeling. Det gælder f.eks. vedrørende genoptræning og rehabilitering og en hensigtsmæssig opgaveoverlevering til primærsektoren i det hele taget. Også her må man stille sig spørgsmålet, om ledelsesfunktionerne, samordningen og incitamentstrukturerne i regioner og på sygehuse er tilstrækkeligt effektive.

Patienter med kroniske lidelser og sygdomme

Patienter med kroniske lidelser, som fylder mest i lægens venteværelse, er karakteriseret ved et vedvarende behov for en indsats fra sundhedsvæsnet for at opnå længst mulig invalidefri levetid. Den praktiserende læge har tre væsentlige opgaver i relation til denne patientgruppe: For det første skal han naturligvis selv behandle, følge op og kontrollere i det omfang, han finder fagligt korrekt. Dernæst skal han visitere og samarbejde med det sekundære sundhedsvæsen. Endelig skal han, fortrinsvis i samarbejde med kommune, sociale myndigheder, hjemmesygepleje m.m., deltage i den horisontale indsats. Arbejdsfordelingen er således kompleks og orienteret både mod kommune og mod sygehusvæsen. Det kræver god ledelse og præcise aftaler.

Alt andet lige ville det være bedre, hvis regionerne meget mere klart målrettede sig mod at yde behandling på det laveste effektive omsorgsniveau (LEON-princippet) inden for deres ansvarsområde, dvs. mod almen praksis. Meget nyt og godt sker på det område, men vi mangler stadig at se frugterne, og vi ved endnu ikke om de modnes tilstrækkeligt.

Nye roller for almen praksis

Det er imidlertid ikke blot i håndteringen af de beskrevne tre store områder, vi må forvente og stille krav om, at sundhedsvæsnet tilpasser sig realiteterne. Behovet for en mere præcis og synlig faglig ledelse af almen praksis som system bliver mere og mere aktuelt i disse år, fordi den praktiserende læges opgave redefineres ganske væsentligt. Tidligere var den praktiserende læges opgave rent reaktiv, dvs. at reagere på sygdom og at iværksætte diagnostik, behandling og kontrol. Nu forventes der, f.eks. vedr. screening og forebyggelse, herunder forebyggende medicinering til kronikere, en lang række proaktive, koordinerende opgaver af den praktiserende læge. Hvilke af opgaverne han rent faktisk skal udøve, skal aftales klarere i fremtiden. For tiden bevæger vi os desværre mod en situation, hvor der gives endnu større mulighed for variation i, hvilke funktioner de praktiserende læger vil udø ve og faktisk udøver, og vi kan komme i situationen, hvor patienters risiko for at få blindhed eller amputation, f.eks. som følge af sukkersyge, i væsentlig grad afhænger af, hvilken type praktiserende læge de tilfældigvis er tilmeldt. En sådan udvikling vil skyldes upræcise aftaler om, hvilke opgaver praksis skal varetage - skal vi kun være reaktive, eller skal vi være proaktive forebyggere og da i hvilken grad og præcist med hvilke opgaver?

Her 30 år efter Alma-Ata-deklarationens tilblivelse [1] må man konstatere, at man i undervisningssystemet og i de politiske beslutningsprocesser taler meget om forebyggelse, om kronikeromsorg og om primær sundhedstjeneste, men i den egentlige daglige tilrettelæggelse af sundhedsvæsnet kniber det mere med at sikre fodfæste for et sundhedsvæsen, som ser det moderne sygdomsmønster i øjnene.

Danskeren Halfdan Mahler udførte som generaldirektør for WHO for 30 år siden et fagligt visionært arbejde og et politisk mesterstykke, da han fik WHO til at samle sig om Alma-Ata-deklarationen, men der er endnu et stykke vej at gå, inden et højt udviklet sundhedsvæsen som det danske ægte lever op til målsætningen. Forhåbentlig er vi kommet et langt stykke videre, når vi skal fejre den næste runde fødselsdag.