Det internmedicinske akutområde

Lige nu synes alle, inkl. Sundhedsstyrelsen, regionerne, Lægeforeningen og de videnskabelige selskaber at være enige om, at der skal gøres noget på akutområdet. Bevæggrundene er sikkert forskellige. Yngre Læger har i årevis advokeret for bedre supervision og dermed mindre stress i det akutte arbejde. Regionerne tænker formentlig i høj grad på økonomi. De videnskabelige selskaber er ikke bare idealistiske forkæmpere for videnskaben men er selvfølgelig også interesseorganisationer. For at komplicere det yderligere er mange af deres medlemmer også afdelingsledere, som måske nogle gange primært tænker på succes målt i økonomi og effektivitet. Så lad motiverne ligge og lad os se på nogle af de forslag, der har været fremme, når den fremtidige akutbetjening drøftes. Måske kan ønskerne forenes trods de forskellige motiver.

DSIM's vision

Alle er vist enige om, at antallet af akutmodtagelser skal sættes ned. Det er nødvendigt både af hensyn til bemandingen set i lyset af speciallægemangel og af hensyn til økonomi og kvalitet.

Dansk Selskab for Intern Medicin (DSIM) har meldt ud, at internmedicinske speciallæger skal i bunden vagt i et mere udbredt omfang end hidtil. Visionen er - hvis vi har forstået det rigtigt - nogle store akutte medicinske modtagelser, hvor erfarne speciallæger leder, fordeler og superviserer arbejdet. Hvor der er et stort flow af patienter, fordi der er folk nok til at udføre de undersøgelser, der er brug for her og nu. Kvaliteten løftes, og det faglige miljø i det akutte arbejde bliver stimulerende. Der bliver taget hånd om unge læger, så de ikke længere skal føle sig kastet ud på dybt vand uden mulighed for svømmetræning. Det er en god vision, vi som geriatere gerne vil deltage i virkeliggørelsen af.

Men der er nogle praktiske problemer, vi er nødt til at diskutere.

Speciallægemangel

Der er en udtalt mangel på speciallæger i Danmark. Det bliver ikke bedre de første mange år. Om man med den foreslåede centralisering kan spare så meget arbejdskraft, at der bliver speciallæger nok til, at de kan være i bunden vagt døgnet rundt, er tvivlsomt. Men det kan der jo regnes på. Kan det ikke lade sig gøre, må den næstbedste løsning være at lade speciallægerne være til stede i den del af døgnet, hvor behovet er størst. Speciallægens funktion skal primært være ledelse og supervision - sjældent (aldrig) det basale lægearbejde. Der bør være så mange yngre læger på arbejde, at det giver mening at anvende en speciallæge til ledelse og supervision. Og det skal sikres, at speciallægens vagtarbejde ikke kommer til at betyde, at yngre læger skal passe stuegang og ambulatorier i dagtid uden tilstrækkelig supervision. Hvis det sker, kan den tid og kvalitet, der vindes i starten af en indlæggelse, hurtigt tabes igen.

Geriatere som fremtidens brede internmedicinere

Med speciallægereformen blev grundspecialet intern medi-cin nedlagt. Det er nu erstattet af ni internmedicinske dobbeltspecialer (som f.eks. intern medicin: geriatri). I betegnel-sen »dobbeltspeciale« ligger, at alle stadig er internmedicinere (så det er en sandhed med modifikationer at kalde specialet for nedlagt) og derudover noget andet (f.eks. geriatri). I alle de femårige uddannelser til et internmedicinsk speciale er inkluderet to års common trunk: den fælles internmedicinske grunduddannelse. Prisen for en hurtigere specialistuddannelse må nødvendigvis være en tidligere specialisering og smallere grunduddannelse. Alle, der starter på hoveduddannelse i et af de medicinske specialer, får hurtigt identitet som værende specialiseret: man føler sig som kardiolog, gastroenterolog, endokrinolog osv. Hvor mange mon bevarer interessen for den brede interne medicin i en grad, så de stadig er gode nok til at supervisere på det brede akutområde? Geriatri adskiller sig på det punkt fra de øvrige internmedicinske specialer. Som geriatere har vi netop valgt den brede internmedicin - vi har valgt at blive »basisinternmedicinere« for ældre patienter. I andre europæiske lande ser man, at geriatere i stigende omfang indtager den brede internmedicin inklusive den akutte behandling. De fleste af de patienter, som indlægges med almindelige sygdomme, som ikke kræver grenspecialiseret behandling, tilhører den geriatriske aldersgruppe. Så det er en naturlig og fornuftig udvikling at lade geriatere overtage det brede internmedicinske felt. Men det er vi ikke geriatere nok til i Danmark endnu. Geriatri er et speciale, som af ovenstående grunde bør prioriteres langt højere i planlægning og uddannelse.

Geriatere som akutmedicinere

Når DSIM har formuleret planerne om speciallæger i vagt, udtrykkes også, at vurdering af patienter i de medicinske modtagelser skal kvalificeres for at effektivisere og undgå »unødige indlæggelser«. Dette mål kan vi kun tilslutte os. Det er dog vores erfaring, at langt de fleste ældre, som indlægges på sygehus i dag, reelt har en grundlæggende sygdom, som kræver målrettet hospitalsbaseret udredning. Visionen må være, at patienten inden for få timer vurderes lægeligt og paraklinisk med de nødvendige blodprøver og røntgenundersøgelser. Den indledende vurdering kan fint foretages af en yngre læge superviseret af en speciallæge. I den forbindelse er det væsentligt at huske, at skrøbelige ældre ofte har atypisk sygdomspræsentation. Hovedsymptomet på en række sygdomme kan således være funktionstab. Der bør derfor i den initiale vurdering også ligge en screening for nyopståede/progredierende funktionstab. Den endelige gennemgang og stillingtagen til videre indlæggelse bør ske på speciallægeniveau. Det er vigtigt, at alle patienter har lige adgang til specialistvurdering under indlæggelse - herunder tilbud om geriatrisk vurdering. Dette bør ske allerede i de akutte modtageafdelinger, hvorved det bliver muligt at få afklaret, om der er behov for videre indlæggelse og behandling, eller om patienten kan udskrives.

Sundhedsstyrelsen - som har beslutningskompetence omkring specialeplanlægning, herunder akutområdet - har nedsat et rådgivende udvalg. Vi ser frem til dette udvalgs anbefalinger og melder os - som det brede intermedicinske speciale, geriatrien er - på banen til at indgå i akutarbejdet på sygehusenes modtageafdelinger. Det faktum, at antallet af speciallæger, som er til rådighed, er begrænset, stiller krav til arbejdstilrettelæggelsen - måske er det ikke absolut nødvendigt at have speciallæger i vagt døgnet rundt. Det må prioriteres, at speciallæger er tilgængelige på de tider af døgnet, hvor kliniske beslutninger af betydning for den videre behandling erfaringsvis træffes. Herved skabes en realistisk ramme for at nå målet: Effektive og kvalificerede patientforløb fra indlæggelsens første dag.