Det præhospitale beredskab er en vigtig del af organdonation i Danmark

Organdonation efter uopretteligt ophør af al hjernefunktion, hjernedødskriteriet, blev indført i 1990 for at imødekomme et stigende behov for raske organer til syge recipienter. Muligheden for organdonation er defineret i sundhedslovens § 53, hvori det beskrives, »at væv eller biologisk materiale kan udtages fra en afdød med henblik på behandling af sygdom eller legemsskade hos et andet menneske« [1]. Før hjernedødskriteriet blev indført, blev der udelukkende gennemført donation af nyrer og pancreas fra hjertedøde donorer. I dag kan udtages lever, nyrer, bugspytkirtel, lunger, hjerte, kargrafter, knogle og hornhinder. Forløbet, fra en potentiel donor identificeres og frem til, at selve donationsprocessen kan iværksættes, forudsætter et samarbejde mellem intensivafdelinger, neurologiske afdelinger og neurokirurgiske afdelinger. I 2007 blev Dansk Center for Organdonation stiftet for at styrke dette samarbejde samt for at øge indsigten i og opmærksomheden på organdonation som behandlingsmodalitet. I dette samarbejde kan også det præhospitale beredskab og akutmodtagelserne indgå, idet begge disse elementer kan have en stor indflydelse på donortilbuddet.

Stigende behov for organdonation

Behovet for organdonation er vokset i de seneste år, mens manglen på potentielle donorer fortsat er en begrænsende faktor. I et studie baseret på data fra 2012 fra et dansk hospital fandt Sørensen & Kousgaard, at en af hovedårsagerne til manglende donation er, at de potentielle donorer ikke intuberes og respiratorbehandles, men dør i akutmodtagelserne eller på sengeafdelingerne som følge af deres hjerneskade. I den pågældende undersøgelse blev 62,4% af potentielle donorer overset, hvoraf 29,4% aldrig blev indlagt på et intensivafsnit [2]. De uerkendte potentielle donorer var oftest gamle patienter og patienter med hæmoragiske og tromboemboliske cerebrale læsioner. Forfatterne af det pågældende studie foreslår, at årsagen skal findes i lægernes vurdering af, at disse patienter har en meget dårlig prognose i sig selv, hvorfor den aktive behandling ikke sættes i værk i den indledende fase [2]. En anden medvirkende årsag kan være, at disse patienter oftest ikke vurderes at være intensivkandidater på grund af et ringe behandlingspotentiale. Afsluttes et behandlingsforløb uden for en intensivafdeling, kommer organdonation således ikke på tale [2]. Efter dette studie blev i der 2017 lavet en national hospitalsmonitorering af potentielle donorforløb, hvilket har medvirket til, at donationsraten er øget. Donortilbuddet kan formentlig fortsat optimeres. I den forbindelse kan det præhospitale beredskab have en afgørende rolle blandt andet ved at intubere flere patienter med mistænkt svær hjerneskade uden for sygehuset [3].

De sundhedsprofessionelles rolle

De sundhedsprofessionelle spiller en betydelig rolle i organdonation. I et australsk studie fra 2020 om intensiv- og akutlægers holdning til organdonation fandt man, at lægerne ikke nødvendigvis opfattede behandling som forberedelse til organdonation i patientens eller familiens interesse [4]. De pågældende læger ytrede ønske om »primært at behandle og agere i patientens interesse«, hvilket oftest blev forstået som et udtryk for den bedste somatiske behandling af patienten og sjældent inkluderede emotionelle, psykologiske eller spirituelle aspekter. Ydermere fandt man, at lægerne ofte anlagde en neutral tilgang til organdonation og helst så, at pårørende initierede samtaler vedrørende organdonation for at undgå interessekonflikter mellem sundhedsprofessionelle og pårørende [4]. Studiet konkluderede dog, at lægernes formodninger om, at pårørende vil reagere negativt på samtalen om organdonation, ofte ikke er i overensstemmelse med virkeligheden [4]. Generelt er danskernes holdning til organdonation positiv [5]. For nogle betragtes organdonation som en mulighed for at gøre døden mindre meningsløs. Det, at den uafvendeligt døende patient får mulighed for at donere sine organer, kan opfattes som en gave i en ulykkelig situation. For de pårørende er samtalen omkring organdonation ofte en positiv oplevelse – uanset hvad de ender med at beslutte [4].

Etiske dilemmaer

Etiske dilemmaer vedrørende organdonation i den præhospitale sfære er sparsomt beskrevet i litteraturen. I de fleste tilfælde er der tale om en teoribaseret etisk diskussion, og sjældent inddrages empiriske studier. Nonterapeutisk ventilation, dvs. intubation og efterfølgende mekanisk ventilation med det eneste formål at ventilere patienten frem til tidspunktet for organdonation, diskuteres ofte på basis af teoretiske overvejelser frem for praktiske erfaringer. Generelt mødes konceptet nonterapeutisk ventilation med ambivalens af læger såvel som etikere. På den ene side kritiseres nonterapeutisk ventilation som behandling, da behandlingen er en umiddelbart livsforlængende behandling af en patient, som er uafvendeligt døende. Det forholder sig dog således, at hvis formålet med ventilationen udelukkende er at opretholde muligheden for organdonation, er det en forudsætning, at patienten betragtes som uafvendeligt døende. Hvis der ikke skal være organdonation, er behandlingen udsigtsløs og bør således seponeres. I disse tilfælde skal behandlingen indstilles, og patienten ekstuberes. Ved behandling af uafvendeligt døende er der risiko for, at lægerne vil blive opfattet som »gribbe efter organer«. I det tilfælde kan de værdier, der for de fleste kendetegner lægegerningen, nemlig primært at hjælpe patienten uden at forvolde skade, blive forvekslet med lægens rolle i at opspore organer til donation.

På den anden side er der positive vinkler. For det første vil et forøget fokus på nonterapeutisk ventilation givet medføre flere donortilbud. Dette vil komme recipienterne til gode. Muligheden for at lade en patient med uopretteligt ophør af al hjernefunktion indgå i et donationsforløb vil være en måde at respektere den pågældende patient, idet grundantagelsen er, at individet er værdifuldt i sig selv. I forlængelse af dette kan hvert organ betragtes som værdifuldt og skal således ikke gå til spilde.

Patientens autonomi

Patientens autonomi er, præcis som ved håndtering af potentielle organdonorer inhospitalt, et centralt omdrejningspunkt i diskussionen. Patienter, der præhospitalt opfattes som potentielle organdonorer, er bevidstløse og dermed ude af stand til at give samtykke til procedurer. Nogle patienter har dokumenteret deres ønske i form af et behandlingstestamente eller et samtykke til organdonation, men dette er oftest ikke umiddelbart tilgængeligt præhospitalt. Præhospital nonterapeutisk ventilation og efterfølgende indlæggelse på intensivafdelingen kan derfor give mulighed for at respektere patientens autonomi ved at give det behandlende personale tid til at efterspørge eller opsøge information om patientens ønsker eller vilje. Indlæggelse på intensivafdeling vil ligeledes gøre det muligt at inddrage de pårørende i beslutningen om eventuel organdonation.

På trods af en stigning i donationsraten i de sidste ti år kan området fortsat optimeres. Der ligger således en opgave foran lægerne – både inhospitalt og præhospitalt – i at medtænke organdonation hos selv ældre patienter med formodede cerebrale skader på både traumatisk og vaskulær basis. På samme måde skal dette medtænkes i end-of-life care, hvor der hos døende patienter kan være en mulighed for organdonation. Vi foreslår derfor, at den fremtidige præhospitale tilgang til selv ældre patienter med åbenlyst fatale læsioner bliver, at disse behandles intensivt med intubation og respiratorbehandling, medmindre der er en kendt årsag til, at patienten ikke skal behandles, f.eks. terminal cancersygdom. Denne behandling bør fortsættes inhospitalt, indtil patientens donationsstatus er afklaret ved samtaler med pårørende og/eller ved kontakt til de regionale transplantationsteam.