Det simple, det svære og det oplagte

Lad det indledningsvist stå helt fast, at den nye udredningsgaranti har potentiale til at blive et af sundhedsvæsenets allerstørste fremskridt. Ifølge udredningsgarantien skal patienten, efter at henvisningen er modtaget på hospitalet, være færdigudredt inden for 30 dage, eller der skal være fastlagt en udredningsplan, hvis det ikke er muligt at overholde 30-dagesreglen.

Samtidig med at denne garanti har muligheden for at blive et af sundhedsvæsenets allervæsentligste fremskridt med hensyn til at skabe gode patientforløb, rummer selve konstruktionen af loven også en betydelig risiko. Vi ved ikke, om denne risiko vil vise sig at være reel eller ej, men der er grund til at være på vagt.

garantien Gælder ikke i almen praksis

Udredningsgarantien gælder nemlig ikke for den del af undersøgelserne, som udføres i almen praksis. Den gælder først fra det øjeblik, den praktiserende læge afgiver det videre udredningsansvar til sygehuset. Det betyder, at den praktiserende læge stadigvæk risikerer at få en utilstrækkelig service fra de afdelinger (røntgenafdelinger, laboratorier, scanningslaboratorier, endoskopilaboratorier mv.), der skal hjælpe ham i hans udredning af de mere simple symptomer. Hvis der fortsat vil være væsentlige ventetider på disse servicefunktioner til almen praksis, er der betydelig risiko for, at den praktiserende læge vil vælge, eller at patienten vil bede lægen om hurtigt at henvise patienten til sygehuset, hvorefter udredningsgarantien gælder. Med andre ord kan der ske et meget væsentligt indikationsskred mellem almen praksis og sygehuse med hensyn til, hvor udredningen af simple symptomer foregår. Disse undersøgelser tjener oftest et diagnoseafkræftende formål, men de ordineres jo omvendt for en (u)sikkerheds skyld, fordi patienten kan have alvorligere sygdom.

En af de første undersøgelser af kræftpatienters forløb i sundhedsvæsenet var Rikke Pilegaard Hansens ph.d.-afhandling fra 2008 [1,2]. Undersøgelsen viste for over 2.000 cancerpatienter, at ca. 50% af patienterne havde klare symptomer på kræft, da de henvendte sig til sundhedsvæsenet. Denne patientgruppe havde generelt oplevet symptomer i meget lang tid, dvs. der var langt patient-delay; ca. 25% af patienterne havde almensymptomer, og ca. 25% havde ved første henvendelse ret ukarakteristiske symptomer. Det bemærkelsesværdige for de sidste 2 x 25% er, at de generelt havde forholdsvis kort ventetid/patient-delay, før de henvendte sig til sundhedsvæsenet. Det væsentlige var imidlertid, at serviceleverancerne til almen praksis med hensyn til de undersøgelser, praksis rekvirerede til denne patientgruppe, foregik meget langsommere end serviceundersøgelserne til dem med mere oplagte symptomer. Det vil sige, at ventetiden på røntgen, scanning, endoskopi etc. var betydeligt længere for de patienter, der henvendte sig hurtigt til sundhedsvæsenet med ukarakteristiske eller almene symptomer, og hvor den praktiserende læge bad om hjælp, end for patienter med oplagte symptomer, hvor den praktiserende læge lynhurtigt fik service til de rekvirerede undersøgelser. Her er et grundlæggende visitationsproblem i tilrettelægningen af service til praksis, og det giver potentielt alvorligt syge som f.eks. kræftsyge en uacceptabel ventetid.

Når praksis beder om hjælp til diagnostik, skal de have den uden nogen sekundærvisitering og ventetidsdifferentiering, som i øvrigt ofte er tidsspilde for visitator. Det problem er ikke løst med udredningsgarantien.

Den prædiktive værdi med hensyn til at finde en alvorlig diagnose, f.eks. kræft, er ganske få procent. Ved almene og ukarakteristiske symptomer, og også ved oplagte symptomer, er den stadig ofte under 10% [3]. Det er udfordringen i diagnostisk arbejde i almen praksis. Men lave prædiktive værdier er ikke en undskyldning for at forsømme de potentielt syge. Derfor er tanken om uredningsgaranti god.

Den omtalte og andre undersøgelser førte i 2007 til, at Kræftens Bekæmpelse formulerede sin trepunktsplan for »det oplagte, det simple og det svære« i den daglige diagnostik:

1. Der skal være kræftpakker, som de praktiserende læger umiddelbart kan henvise til, når der er begrundet eller oplagt mistanke om kræft.

2. Der skal være let og hurtig adgang til de simple diagnoseafkræftende undersøgelser, som den praktiserende læge ordinerer så mange af – altså de undersøgelser, hvor den praktiserende læge for en sikkerheds skyld til sin patient ordinerer røntgen, scanning el.lign., fordi han ved, at der i ganske få tilfælde alligevel tale om alvorlig sygdom.

3. Endelig vil den praktiserende læge i en del tilfælde have vanskeligt ved at stille diagnosen, og i disse tilfælde skal han kunne henvise til diagnostiske centre, som nu heldigvis er etableret over hele landet (cancer occulta-mistanke og lignende). Dette drejer sig om få procent af alle patienter, men konceptet er vigtigt, for der var tidligere en tendens til, at de blev tabt i udredningen mellem mange specialafdelinger.

Med andre ord gik trepunktsplanen ud på, at der skulle være kræftpakker til det oplagte, fin adgang til de simple, diagnoseafkræftende undersøgelser og diagnostiske centre til de svære diagnoseforløb.

Monitoreringssystem afgørende

Det vil betyde et meget væsentligt indikationsskred og en voldsom overbelastning af sygehusvæsenet, hvis alle de simple undersøgelser henvises til diagnostiske centre inklusive store parallelle diagnosepakker, og denne erkendelse er ved at være almen, således at man nu efter nogen indledende usikkerhed om fokusområdet for diagnostiske centre koncentrerer indsatsen om patienter med svære og ukarakteristiske symptomer, hvor praksis har behov for hjælp. En fin udvikling.

Problemstillingen, som udredningsgarantien gør mere end aktuel, er, om der er tilstrækkelig kapacitet, fokus og hastighed med hensyn til at servicere praksis med de simple undersøgelser. Fra en del kasuistiske meddelelser kender vi til katastrofale ventetider på simple undersøgelser, som så viste sig at afdække alvorlig sygdom, f.eks. kræft, men problemets kvantitative omfang er ukendt på grund af dårlig monitorering af ventetider. Det er logik for perlehøns, at der vil være kræfter, som stimulerer et indikationsskred i henvisningstidspunktet, hvis den ene sektor spises af med ventetid, mens den anden får garantier. Det vil koste patientservice, penge og kapacitet, og sander systemet til i nye flaskehalse, vil det koste sundhed!

De sundhedsplanlæggende myndigheder har erkendt denne risiko og indset, at man derfor samtidig med udredningsgarantien skal fokusere knivskarpt på, at servicefunktionerne til almen praksis til de simple undersøgelser er fine. Hvis det lykkes, er første forudsætning for, at udredningsgarantien bliver en succes, opfyldt. Hvis ikke, er fiaskoen meget sandsynlig. Patienter vil bede om tidlig henvisning, lægen vil være tvunget til at slække på egen diagnostisk udredning, og tilsandinger inde i systemet med kapacitetsproblemer og ventetider bliver sandsynlige. Balancen mellem succes og fiasko kan blive hårfin.

Det meget store fremskridt med etableringen af udredningsgarantien understreger i høj grad behovet for, at vi nu magter at tænke i helheder i sundhedsvæsenet, og at vi får et godt, ægte monitoreringssystem, som dækker perioden fra første henvendelse til sundhedsvæsenet, indtil patienten er færdigudredt. Kun med et sådant monitoreringssystem kan vi overvåge, om der sker uhensigtsmæssige skred i indikationer, og om servicen til patienter med hensyn til diagnostisk udredning er tilstrækkelig.