Systematiske reviews dokumenterer værdien, men det centrale spørgsmål er, om der er tilstrækkelig klinisk og sundhedsøkonomisk gevinst ved point-of-care testing (POCT) i praksis sammenlignet med centraliserede laboratorieanalyser.
Dette er relevant, da Danmark har en robust laboratoriestruktur, hvor svar ofte foreligger samme dag. POCT skal derfor demonstrere klare kliniske og/eller sundhedsøkonomiske forbedringer ved at eliminere ventetiden. Dertil kommer bløde værdier som patientens ønske om hurtigt svar og lægens faglige tilfredshed, der styrker den kliniske beslutningsproces. Kronikkens tre forfattere repræsenterer vinklerne: industrien, almen praksis og laboratoriet.
Praktiserende læger foretager dagligt mange forskellige værdifulde POCTs, hvoraf nogle ikke giver et honorar (f.eks. UL- eller SAT-måling), mens andre gør (f.eks. CRP-måling og ekg). Regionerne betaler mere end 0,5 mia. kr. årligt, når de praktiserende læger bruger POCT-udstyr til diagnostik. De praktiserende læger har i denne ordning til gengæld investeret i udstyr for et par hundrede tusinde kroner og betaler løbende for reagenser og forventer derfor, at regionen betaler for anvendelsen med et overskud til følge. Laboratorier bidrager desuden til delvis kvalitetssikring.
Man kan sætte spørgsmålstegn ved, om den nuværende honorarstruktur sikrer den mest bæredygtige anvendelse af ressourcerne til gavn for patienterne.
De danske praktiserende læger ejer deres egen klinik og modtager et basishonorar pr. patient fra regionen. Derudover får de betaling af regionen for nogle af de mange undersøgelser, de foretager, kaldet fee-for-service, f.eks. 137 kr. for et ekg og 76 kr. for en CRP-måling. Den danske model er internationalt anerkendt for sin kvalitet og er en af de billigste primærsektorer opgjort pr. patient globalt set. Men den kan måske optimeres.
Incitamentsstrukturen er ofte udpeget som en bremseklods for innovation og udvikling i sundhedsvæsenet. Det underbygges kraftigt af, at det er ca. 20 år siden, at der er indført nye landsdækkende diagnostiske tilbud i almen praksis – hvis man ser bort fra regionale aftaler med begrænset forløb.
Der mangler en struktureret proces til vurdering og ibrugtagning af nye analyser eller ydelser. De praktiserende læger driver evidensbaseret medicin efter bedste evne og støtter sig til vejledninger og guidelines, der driver mange af de aktiviteter, der er i almen praksis.
For at vise værdien af denne offentlige investering i diagnostik fokuserer vi i det følgende på de tre dyreste analyser i almen praksis.
Ydelsesdata fra RLTN viser, at næsten to tredjedele af den samlede udgift for POCT-ydelser er koncentreret om blot tre (ud af 23) ydelser: ekg samt CRP- og hæmoglobin-måling.
De praktiserende læger følger guidelines og kan risikere kritik, hvis det ikke følges. POCT kan praktisk opdeles i to grupper: ekg og lungefunktionsundersøgelse, der hyppigt indgår i kronikerkontroller. Meget få ekg’er bruges ved udredning eller akutte tilstande som obs akut koronarsyndrom. Et ekg koster sundhedsvæsenet 137 kr. og udgør med ca. 172 mio. kr. næsten en tredjedel af regionernes samlede udgifter for POCT-ydelser. Men måske bør man undersøge, om det samfundsøkonomisk giver mening?
Den anden gruppe af POCT er de prøver, der tages akut for at hjælpe med at stille en diagnose og vurdere behovet for behandling. CRP- og hæmoglobin-måling udgør hhv. 143 og 49 mio. kr. af regionernes årlige POCT-udgifter.
CRP-testen understøtter ganske vist rationel antibiotikaordination og dermed antimikrobiel resistens (AMR)-indsatsen, men udviklingen er i høj grad også drevet af patientkrav. Der er efterhånden etableret en forventning om, at hoste eller feber automatisk skal føre til måling af infektionstal. Selv om patienten ikke er direkte forbruger, ser vi ingen politiske eller embedsmæssige stemmer, der udfordrer denne udvikling.
Rent praktisk kunne man i 99% af tilfældene sende prøven til sygehuslaboratoriet og afvente svaret næste dag – til en betydeligt lavere (i nogle tilfælde op mod 90%) testpris. Men få patienter ville acceptere denne ventetid, og løsningen ville kræve to lægekontakter, hvilket samlet bliver dyrere end selve POCT-analysen. Dertil kommer den ene procent, hvor manglende akut CRP-måling kunne forsinke en nødvendig indlæggelse, hvilket anses som en politisk uacceptabel risiko.
Ved rutinemæssige kontroller bør prisen stå mål med den kliniske værdi. Selv om vi teknologisk kan måle flere parametre, skal det give klinisk mening, før nye tests tages i brug.
Den eksisterende model, hvor praktiserende læger tager upfront-udgiften til udstyr og gradvist tjener investeringen hjem gennem honorarer, kan skabe en uhensigtsmæssig akkordadfærd.
Nye POCT-analyser har haft særdeles svære vilkår. UL-skanning illustrerer problemet: Nogle praksis har investeret over 100.000 kr. i udstyr og lagt betydelig tid i oplæring og længere konsultationer. Mange studier har dokumenteret fordelene, men implementeringen forbliver uhomogen og tilbageholdende. Hvorfor er nye relevante POCT-analyser som influenza/COVID-19-PCR ikke blevet landsdækkende? Hvorfor kan vi ikke udskrive smarture eller kontinuerlig glukose-målere (CGM) til diabetesrådgivning?
Fraværet af nye POCTs bidrager til en følelse af, at specialet almen medicin går i stå. Der er stor tilfredshed i at afslutte patientforløb i konsultationen frem for at rekvirere en undersøgelse på sygehuset og vente.
POCT øger lægernes faglighed og kan være rekrutterende for specialet, da det giver facit og patienttilfredshed. Risikoen er dog, at det blot øger arbejdsbyrden uden at løfte kvaliteten. Det kan undre, at akutsygeplejersken overalt kan måle langt mere end udkørende lægevagt.
Fraværet af nye POCT-analyser på trods af massiv teknologisk udvikling i de sidste dekader afslører, at vi ikke har løst de strukturelle implementeringsudfordringer. Der mangler klare guidelines for, hvornår POCT skal anvendes og undlades – både så regioner og læger kan vurdere investeringens værdi, og så vi kan guide patienterne bedst muligt. Myndighedernes forventninger til, hvornår en måling er indiceret, bør kommunikeres tydeligt.
Hvis POCT skal realisere sit fulde potentiale i det nære sundhedsvæsen, kræver det en integreret tilgang til hele den diagnostiske infrastruktur med fælles standarder, kvalitetssikring og datadeling på tværs af sektorer. På den måde kan vi lægge op til innovation og adfærdsændringer og understøtte et bæredygtigt tilpasningsdygtigt sundhedsvæsen.
Har man pengene, kan man i dag købe adgang til et væld af POCTs (infektionsantigentest, allergitest, sexually transmitted infection (STI)-tests, drugtests m.m.) af svingende kvalitet. Dette rejser en bekymrende diskussion om ulighed i sundhedsvæsenet: Er vi på vej mod et A-hold, der kan få afklaret, om deres feber og snue skyldes influenza og dermed potentielt kan få behandling og planlægge deres hverdag og få ro i sindet?
Lægen henviser i stigende grad til selvbetalte POCTs. Patientens egne muligheder, f.eks. adgang til CGM, smarture eller test for COVID-19/influenza, begynder at overgå, hvad almen praksis kan tilbyde, da der reelt ingen henvisningsmuligheder findes, medmindre der er tale om svær og alvorlig sygdom.
Mens den teknologiske udvikling inden for POCTs accelererer uden for systemet, står almen praksis stille. Vi har ikke fået adgang til væsentlige, nye undersøgelsesmetoder i snart en generation. Passer det med sundhedsvæsenets kerneværdier om lige adgang til sundhedstilbud?
Skal vi acceptere, at diagnostisk afklaring bliver en vare, man kan købe sig til? Eller skal sundhedsvæsenet følge med udviklingen og sikre, at alle patienter – uanset betalingsevne – har adgang til de samme diagnostiske muligheder?
