Diagnostikken mangler ledelse: Hvem tager ansvaret for en national strategi?

En patient bliver indlagt akut fra egen læge. Blodprøverne tages på ny, selv om de allerede foreligger fra egen læge tidligere på dagen, men de bliver ikke delt. Undervejs gentages flere analyser, fordi svaret endnu ikke følger patienten på tværs af sektorer. Et nyt forløb begynder med de samme undersøgelser, som lige er udført et andet sted i sundhedsvæsenet inkl. kommunalt regi. Ingen af delene skyldes dårlige kliniske beslutninger. Det skyldes, at vi mangler et system, der binder diagnostikken sammen og nogen, der har ansvaret for at binde den sammen.

De fleste af os genkender scenen og er for længst holdt op med at undre os over det.

Vi mener, at Danmark har brug for en samlet, national strategi for diagnostik, der vil sikre bedre patientforløb, bedre udnyttelse af ressourcer og en mere agil tilgang til diagnostiske tilbud, og samtidig også understøtte implementeringen af reformen og ikke mindst behovet for et mere nært sundhedsvæsen i vid udstrækning styret af sundhedsrådene.

Vi har nationale planer for kræft, hjerte-kar-sygdomme, digitalisering og lægemidler. Vi diskuterer kapacitet, ventetider og struktur. Men den diagnostik, der afgør, hvem der skal behandles, hvem der er raske, og hvordan ressourcerne bruges, behandles fortsat som en række enkeltstående laboratorieanalyser, og ikke som en strategisk del af sundhedsvæsenets infrastruktur. Dette til trods for, at diagnostik indgår i en meget stor del af patienternes vej i sundhedsvæsenet.

Ved at gå strategisk til værks mener vi at kunne skabe mere lighed i sundhed og mere værdi med den diagnostik, vi allerede råder over, da der er stor redundans i den diagnostiske kapacitet, selv inden for samme hospital. Værdien fordeles i dag ujævnt: Hvilken diagnostik, man får adgang til, afhænger af patientens bopæl, og de lokale ledelser og deres lokale budget, og mindre af, hvad der er bedst for patienten.

Siloøkonomi, kapacitet og ressourceoptimering

I den offentlige debat omtales diagnostik ofte som en billig aktivitet. Men diagnostik er langt mere end prisen på en analyse. Hver prøve sætter et forløb i gang, der kan give patienten tryghed og stoppe yderligere udredning eller udløse billeddiagnostik, henvisninger, kontroller eller invasive undersøgelser. Omvendt kan den rette test på det rette tidspunkt forebygge en indlæggelse, spare en unødig undersøgelse eller fremrykke en behandling. Diagnostik bør derfor vurderes ud fra dens samlede konsekvenser for patientforløbet og ikke ud fra laboratoriets budget alene for en enkelt biomarkør. Problemet handler ikke kun om, hvem der har retten til at beslutte. Det handler også om, hvem der betaler, og hvem der høster gevinsten. Når en diagnostisk afdeling ændrer sin brug af en biomarkør, så alvorlig sygdom f.eks. hurtigere kan udelukkes hos patienten, der kan sendes hjem samme dag i stedet for dagen efter, er det sjældent afdelingen selv, der mærker besparelsen. Den viser sig et andet sted i systemet i form af f.eks. færre sengedage i en anden afdelings budget. Tilbage står den diagnostiske afdeling med regningen for det nye udstyr eller den udvidede analyse, men uden andel i gevinsten. Det er klassisk siloøkonomi, og den giver intet incitament til at ændre praksis til gavn for patienten, selv når evidensen er der.

Det perspektiv mangler i den måde, vi prioriterer på i dag. Vi skal fokusere på hele patientforløbet, og hvad en biomarkør flytter for den enkelte og ikke så meget efter en enkeltudgift.

Initiativet Vælg Klogt har med rette sat fokus på at reducere undersøgelser uden dokumenteret værdi for at undgå overdiagnostik. Men lige så vigtigt er underdiagnostik, altså veldokumenterede diagnostiske muligheder, vi ikke tager i brug, men som er indiceret og velegnet i en given situation.

Det centrale spørgsmål er derfor ikke, om vi skal bestille flere eller færre prøver. Det er, om vi bestiller de rigtige på det rigtige tidspunkt for den rigtige patient. En national strategi kunne skabe et systematisk grundlag for løbende at identificere analyser, der bør udfases, analyser der bør bruges bredere, og analyser, der med fordel kan afvikles eller erstattes af nyere metoder med højere diagnostisk værdi i det samlede patientforløb. Et andet centralt spørgsmål i denne sammenhæng er, hvor patientinddragelsen egentlig er i den diagnostiske proces.

Meget af det, der ligner ineffektivitet i vores hverdag, er formentlig i virkeligheden fraværet af fælles standarder og fravær af (modig) ledelse. Vi skal turde at træffe beslutninger ud over egen næsetip, forskningsfelt, afdeling og sågar egen stilling.

Prøver gentages, bl.a. fordi svarene ikke nemt deles på tværs af sektorer og laboratorier. Referenceværdier og analysemetoder varierer, så data ikke uden videre altid kan sammenlignes andetsteds eller bruges i forskning. En point-of-care-måling i hjemmet eller hos egen læge har ikke nødvendigvis samme kvalitetssikring og datatilgængelighed som en prøve fra hospitalslaboratoriet.

Resultatet er, at adgangen til diagnostik med høj kvalitet varierer efter postnummer, hvor f.eks nogle afdelinger har råd til dyrt, avanceret udstyr; andre må vente år på det samme. Nogle laboratorier er hurtigere til at tage nye biomarkører i brug, mens andre vurderer, at de ikke har råd. Det er sjældent en klinisk beslutning. Det er et spørgsmål om, hvilket lokalt budget man tilfældigvis hører under.

Det er ikke sundhedspersonalets skyld, men derimod nok nærmere systemets opbygning. Og det er præcis den slags, en strategi bør adressere: harmonisering af procedurer, fælles kvalitetsstandarder og en fælles beslutning om, at adgangen til diagnostik ikke må afhænge af, hvor i landet man bliver syg.

Diagnostik er et ledelsesspørgsmål

I dag implementeres nye diagnostiske metoder alt for ofte lokalt, projektvis og sygdomsspecifikt. Resultatet er parallelle arbejdsgange, regionale forskelle og gentagne investeringer uden fælles prioritering. Problemet er sjældent mangel på innovation, men mangel på ledelse.

Diagnostikken lider under, at alt for mange har vetoret, og for få har mandat. Hver afdeling, hvert laboratorium, hver region kan sige nej til at afgive sin egen løsning til fordel for en fælles. Få kan sige ja på patienternes vegne på tværs af det hele.

Det ses tydeligst, når det handler om udstyr. Skal en hospitalsafdeling investere i eget apparatur, selv om det duplikerer, hvad naboafdelingen allerede har (og måske ikke bruger til fulde)? Skal en region anskaffe dyrt, avanceret udstyr, fordi det styrker det lokale miljø, eller fordi det er det, patienterne i hele landet har mest brug for? De spørgsmål besvares i dag lokalt, af gode grunde og med gode intentioner, men uden nogen, der har ansvaret for helheden på tværs. Et relevant spørgsmål, som man bør stille, er måske, om vi går på arbejde for patientens eller vores egen skyld. Vi må flyve op i en helikopter og tilsidesætte egne interesser og se på det samlede sundhedsvæsens behov.

En national strategi løser ikke det problem af sig selv. Men den kan gøre det synligt, hvem der faktisk har mandatet til at beslutte til patienternes fordel og stille krav. Det gælder ikke mindst, når kunstig intelligens for alvor rykker ind i de parakliniske specialer. Vi mener adgang til og brug af data skal demokratiseres.

Vi skriver dette, fordi vi er bekymrede for, at en betydelig del af den værdi, diagnostik kan skabe, i dag går tabt mellem sektorer, systemer og budgetter, og mellem alle de lokale beslutningstagere, der hver især gør deres bedste, men hvor ingen samler trådene. Og fordi vi tror, at rigtig mange kolleger genkender problemet fra deres egen hverdag.

En national strategi for diagnostik handler om bedre kliniske beslutninger og om lige adgang: at den rette patient får den rette diagnostik på det rette tidspunkt og det rette sted, og samtidig med at unødige undersøgelser reduceres, og ressourcerne bruges dér, hvor de gør størst gavn. En samlet styring og strategi for diagnostikken i Danmark vil skabe overblik og give mulighed for at komme overdiagnostik og ressourcespild til livs, samtidig med at der frigives ressourcer, som kan bruges og sikre ensartet implementering af nybrud og bekæmpe underdiagnostik. Vigtigst af alt kræver det en aktiv og modig ledelse.