Dilemmaer i sag om tarmkræftscreening

Danmark har en international førerposition, når det gælder lancering af initiativer for at forbedre patientsikkerheden og behandlingskvaliteten i sundhedsvæsenet. De landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, som drives af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP), udgør i denne sammenhæng en unik styrke som fremhævet af OECD [1].

Der indberettes enorme datamængder til de ca. 70 databaser, som analyseres og præsenteres for klinikere, administratorer og offentligheden i form af både løbende rapportering og årsrapporter. Arbejdet i data-baserne har typisk karakter af en udramatisk, iterativ proces, men fra tid til anden brydes dette billede af mere dramatiske og opsigtsvækkende fund. Sagen om den tilsyneladende mangelfulde kvalitet i screening for tarmkræft i Region Nordjylland er et sådant eksempel. Kort opsummeret gav 2017-årsrapporten fra Dansk Tarmkræftscreeningsdatabase anledning til bekymring om kvaliteten af de screeningsafledte koloskopier på Regionshospital Nordjylland – Frederikshavn og Aalborg Universitetshospital – Thisted, da der ved screeningsafledte koloskopier på disse hospitaler tilsyneladende blev fundet færre tarmkræfttilfælde og adenomer end på Aalborg Universitetshospital og i resten af landet. Den umiddelbare konsekvens af disse fund blev en genindkaldelse af ca. 2.600 borgerer med henblik på rescreening og hjemsendelse af en overlæge, som var ansvarlig for at gennemføre en stor andel af koloskopierne.

Andre omstændigheder

En lidt bredere blik på data viste imidlertid, at tog man højde for antallet af inviterede borgere (i stedet for antallet af borgere med positive afføringsprøver), var resultaterne i Nordjylland sammenlignelige med resten af landet. Endvidere havde de nordjyske hospitaler en lav/sammenlignelig forekomst af såkaldt interval-cancere (dvs. cancer diagnosticeret 6-24 mdr. efter blank screeningskoloskopi) sammenlignet med landets øvrige hospitaler. Altså modsat forventningen, såfremt de nordjyske koloskopører vitterligt var dårligere til at detektere cancere og/eller adenomer i screeningsprogrammet.

Der var således reelt en række omstændigheder, som ikke var forenelige med den umiddelbare konklusion om mangelfuld kvalitet i den nordjyske screeningsindsats. En plausibel omstændighed, som kunne få det hele til at stemme, var en øget (ikkeadenom-/cancerbetinget) blødningstendens blandt nordjyske borgere ift. resten af landet. Der er faktisk en del videnskabelig dokumentation for at mistænke netop dette, bl.a. en høj forekomst af hypertension og intracerebrale hæmorragi samt øget aggressivitet vedr. igangsætning af antikoagulansbehandling i regionen. Sidstnævnte i øvrigt helt på linje med gældende nationale og internationale kliniske retningslinjer.

En dybdegående analyse af disse divergerende forhold blev trods opfordringer ikke foretaget inden gennemførslen af rescreeningen af ca. 2.600 nordjyder. Rescreeningen viste, at det på forhånd estimerede »underskud« af cancere på de to nordjyske sygehuse ikke kunne bekræftes, og konklusionen blev, at »ifølge analysen [af RKKP, red.] er der ikke en finger at sætte på kvaliteten af undersøgelserne på de nordjyske hospitaler« [2]. En øget blødningstendens virker derfor stadig som den mest nærliggende hypotese til at forklare de nordjyske cancer- og adenomdetektionsrater, som de udregnes i dag.

Rapporten for rescreeningen opgjorde desuden andre vigtige elementer: Forud for genindkaldelserne var der ca. dobbelt så mange »Aalborg Universitetshospital-tilknyttede« borgere, som i perioden efter ’clean colon’-screeningskoloskopi blev diagnosticeret med adenomer (90 ud af 2.015; 4,5 procent) ift. Regionshospital Nordjylland – Frederikshavn (29 ud af 1500; 1,9 procent) og Aalborg Universitetshospital – Thisted (19 ud af 654, 2,9 procent). Således var disse data heller ikke forenelige med et behov for rescreening af borgerne bosiddende i de to hospitalers optageområde - tværtimod. To overlevelsesanalyser (med hhv. cancer- og adenomdiagnose efter clean-colon-koloskopi som outcome) viste ingen kvalitetsforskel mellem de nordjyske hospitaler. Med andre ord så det inden genindkaldelserne ikke ud til, at screenings-»frikendte« borgere fra Thisteds og Frederikshavns optageområde efterfølgende blev diagnosticeret med forandringer, som kunne have været til stede ved selve screeningskoloskopien – i hvert fald ikke i højere grad end borgere undersøgt i Aalborg.

Udfordring for de kliniske kvalitetsdatabaser

Sagen illustrerer udfordringerne i kvalitetsarbejdet i de kliniske kvalitetsdatabaser. På den ene side er der en forventning om og til tider også et klart behov for hurtig og effektiv intervention, når der identificeres alvorlige mangler i behandlingskvaliteten eller brister i patientsikkerheden. På den anden side er der behov for ydmyghed i forhold til data, herunder en accept af, at enkeltstående kvalitetsindikatorer i sig selv aldrig giver et dækkende billede af den kliniske kvalitet. Påfaldende individuelle kvalitetsindikatorer bør derfor initialt udløse undren og kvalificeret epidemiologisk granskning af sammenhænge til konteksten. Den hurtige intervention vil således ofte have betydelige konsekvenser, både økonomisk og menneskeligt, hvilket også har været tilfældet i den aktuelle sag fra Nordjylland. I visse tilfælde vil interventionen endda have en egentlig skadelig virkning, f.eks. når patienter skal genindkaldes til nye invasive undersøgelser, som muligvis ikke er berettigede.

Der er således tale om et sandt dilemma, som vi givetvis vil komme til at opleve med stigende frekvens i de kommende år, dels foranlediget af tilgængeligheden af flere og flere data vedrørende kvaliteten i sundhedsvæsenet og dels foranlediget af en stor og stigende interesse fra beslutningstagere, medier og offentligheden i sundhedsvæsenets gøren og laden. Det nordjyske eksempel illustrerer således det store behov, der er for at sikre en tilstrækkelig kapacitet til rettidigt at analysere og fortolke de komplekse data, der løbende indsamles og offentliggøres vedr. kvaliteten og patientsikkerheden i sundhedsvæsenet. Kun på denne vis kan vi undgå at skabe unødig bekymring blandt patienter, borgere, politikere og ansatte og sikre legitimiteten af det pågående og helt nødvendige kvalitetsarbejde.

Aktuelt er der dog meget, som tyder på, at denne kapacitet er utilstrækkelig, og dét er – i modsætning til den aktuelle kvalitet i den nordjyske tarmkræftsscreeningindsats – noget, vi virkelig skal bekymre os om.

Interessekonflikter: Denne kronik er bl.a. forfattet af Simon Tilma Vistisen, svigersøn til Axel Tilma, som er forfatter til en anden kronik om nærværende screeningssag, udgivet 14/8 i Ugeskrift for Læger.