Dr. Monster anbefaler: Snup en pille ...

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

N ytårsnummeret af New England Journal of Medicine var en blandet fornøjelse. Forarget blev jeg, da jeg læste et stort multicenterstudie (Grant et al, N Engl J Med 2010;363:2587-99), som omhandler primærprofylakse til forebyggelse af hiv-transmission hos mænd, der har sex med mænd (MSM). Studiet inkluderede næsten 2.500 personer med udtalt risikoadfærd (transseksuelle mænd, mange skiftende partnere, ubeskyttede og receptive anale samlejer), som blev randomiseret til enten placebo eller en daglig dosis antiretroviral medicin (emtricitabin og tenofovirdisoproxil). Ikke overraskende var der et signifikant færre antal nysmittede i gruppen, der modtog antiretroviral medicin i forhold til placebogruppen (medianobservationstid 1,2 år). Antallet af nysmittede i gruppen, der modtog antiretroviral medicin, var dog ikke nul, og i hovedtræk viste det sig, at de personer, der blev smittet, ikke tog medicinen som foreskrevet (vurderet på plasma- og leukocytkoncentrationer af de aktive stoffer).

Problematisk præmis

Jeg synes, at dette studies præmisser er problematiske. Bevares, det er da meget interessant, at seksuel hiv-transmission også hos mennesker kan forebygges medikamentelt. Jeg kan derimod ikke se, hvorledes denne kendsgerning kan transformeres til noget brugbart, hvilket i mine øjne er ideen med klinisk forskning: At resultaterne kan bane vejen for en ændret og bedre praksis.

For det første: Skal erfaringen fra studiet udmøntes i praktisk klinisk hverdag, må det betyde at raske mennesker - på grund af en selvvalgt risikoadfærd - skal tilbydes årelang, måske livslang, medicinering med præparater, som ikke er bivirkningsfrie. Uden sammenligning i øvrigt, hvad så med Panodilpigerne? Skal de tilbydes daglig peroral L-methionin-profylakse, hvis de har et selvmordsforsøg bag sig? Dette præparat er billigt, så det vil formentlig ikke koste meget at forebygge et tilfælde med fatalt leversvigt.

Samfundsøkonomi

For det andet: Hvad med det samfundsøkonomiske aspekt? Artiklens forfattere har ikke regnet på, hvad det vil koste at forebygge et tilfælde med hiv-nysmitte. I det citerede studie er medicinen naturligvis stillet til rådighed af producenten, men i virkeligheden (læs: Danmark) koster en måneds profylakse med emtricitabin og tenofovirdisoproxil 8.235 kr. Det er en lille million kr. for ti års profylakse til bare en enkelt person. De penge må kunne bruges bedre.

For det tredje: Hvad med det personlige ansvar? Risikovillighed præger i forvejen den population, som studiet er genstand for. Hvis man tilbydes medikamentel antiretroviral profylakse, og vi forudsætter, at man tager medicinen som foreskrevet (hvilket studiet viser, ikke er en selvfølge), vil man så ikke blot være tilbøjelig til at handle endnu mere risikobetonet med fare for en øget transmission af syfilis, hepatitis B og C i tillæg til hiv? Forfatterne anfører godt nok en mindsket selvrapporteret risikoadfærd i studiet, men mon ikke det også kan skyldes, at studiet var blindet og placebokontrolleret? Ingen kunne være sikre på, at de faktisk fik aktiv medicin.

Måske er jeg bare bornert og pilleforskrækket. Hyperkolesterolæmi er vel også et stykke hen ad vejen resultatet af en selvvalgt risikoadfærd: Hvis ikke der fandtes flæskestege, ville der ikke være nær så mange penge i simvastatin. Jeg ved godt, at man ikke kan sammenligne tingene på den måde, men der er altså folk i verden, som ikke engang har råd til at give deres børn mad, og så laver man et studie som det her. Jeg synes det er uanstændigt.