DSAM's kliniske vejledning for forebyggelse af iskæmiskhjertesygdom 2007

Dansk Hypertensionsselskabs bestyrelse har med stor interesse læst de nyligt publicerede guidelines for forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom [1].

Vi finder desværre ikke, at vejledningen vedrørende hypertension og antihypertensiv behandling er så velgennemarbejdet som den øvrige del af rapporten.

Når man læser på side 36, får man det indtryk, at det kun er ved systolisk blodtryk over 180 mmHg og diastolisk blodtryk over 110 mmHg, at medicinsk behandling anbefales uanset øvrige risikofaktorer, og at der ved blodtryk mellem 140/90 mmHg og 179/109 mmHg kun skal iværksættes medikamentel behandling hvis 10-års risiko for død af hjerte-kar-sygdom (CVD) er på 5% eller derover. Der står dog, at ved 10-års risiko for død af CVD under 5% kan man overveje medikamentel behandling efter individuel vurdering.

Disse retningslinjer er ikke i overensstemmelse med guidelines fra Dansk Hypertensionsselskab [2], European Society of Hypertension og Joint National Committee i USA.

Det er et problem i DSAM's guidelines, at der ikke tages stilling til, i hvor lang tid man skal acceptere blodtryksværdier på 140-179 mmHg/90-109 mmHg hos personer med risiko for død af CVD under 5%, før man iværksætter medikamentel blodtryksnedsættende behandling, eller hvori en »individuel vurdering« består.

Vi finder det mere korrekt at anvende de risk charts, som findes i Dansk Hypertensionsselskabs guidelines og i European Society of Hypertensions guidelines. Disse kan kort resumeres som følgende:

• Grad I-hypertension (SBT 140-169/DBT 90-99): generelt kun indikation for nonfarmakologisk behandling, hvis der ikke findes andre risikofaktorer. Hvis blodtryk efter et år er over 140/90, overvej da start på farmakologisk behand-ling.

• Grad II-hypertension (SBT 160-179/DBT 100-109): 3-6 måneders nonfarmakologisk intervention, herefter farmakologisk behandling, hvis blodtryk er > 140/90.

• Grad III-hypertension (SBT >180/DBT >110): farmakologisk behandling.

Det er problematisk og risikofyldt, hvis man tolkede DSAM's retningslinjer således, at man kan efterlade en 50-årig mand med blodtryk på 160/100 mmHg i en årrække. Hans risiko for apopleksi ville være stærkt forøget i forhold til en normotensiv 50-årig mand.

Det er helt afgørende, at læger ved anvendelse af Heart-Score risk chart systematisk fremskriver risikoen til 60-års-alderen.

Det er også overraskende, at DSAM fastholder, at betablokerende medikamenter fortsat er førstevalgspræparat, uden at nævne, at metaanalyser påpeger, at gevinsten i form af reduktion i CV-komplikationer, specielt apopleksi, er mindre end ved anvendelse af andre medikamenter [3].

Interessekonflikter: Hans Ibsen modtager forskningsstøtte fra en række medicinalfirmaer, honorarer for foredrag samt er medlem af Advisory Boards for MSD og Novartis.