Vi har jævnligt drøftet en fælles, årelang frustration over den tilsyneladende stigende afstand mellem almen praksis og de højtspecialiserede sygehusafdelinger. Afstanden bidrager til overdiagnostik og overundersøgelse, spild og skade samt defensiv medicin. Vi opfatter også debatten om afviste henvisninger som en konsekvens af denne større afstand mellem de to parter.
Første afsnit af denne kronik er skrevet af praktiserende læge i Hobro, andet afsnit er skrevet af overlæge på Diagnostisk Center i Farsø, og tredje afsnit er vores fælles løsningsforslag.
Som almenmediciner holder jeg af den diagnostiske proces. Jeg kan lide den brede indflyvning og gradvise fokusering, hvor vi bruger de undersøgelsesmuligheder, vi nu har til rådighed, og prøver at undgå overdiagnostik og overundersøgelse. Mange symptomer og bekymringer damper heldigvis af, når egen læge venligt og dygtigt undersøger nogle ting, og patienten bliver klogere på eget helbred og bliver tryg.
Men ikke altid. Nogle gange kan vi ikke knække koden. Der er undersøgelser og specialviden, som vi ikke har i almen praksis. Det subspecialiserede sygehusvæsen er presset og kræver i dag, at vi har en tentativ diagnose for at få henvist patienten, der dernæst hurtigt kan blive afvist med: »Ikke mit bord, prøv et andet sted«. Bolden falder til jorden.
Måske får specialafdelingen undervejs øje på et tilfældigt fund, der ikke har med henvisningsårsagen at gøre. Så starter pinball-maskinen. Patienten videresendes fra den ene specialundersøgelse til den anden, jf. en eller anden retningslinje. Bolden starter en ustoppelig proces og kastes rundt i automatreaktioner.
Almen praksis har også fået adgang til de nye, stærke billeddiagnostiske redskaber, blandt andre MR-skanning af ryg og knæ, CT af thorax, abdomen og cerebrum samt UL-skanning. Når vi beder en sygehusspecialist om at vurdere et symptom fra et organsystem, mødes vi af modkrav om først at have opbrugt alle de muligheder, som vi har adgang til. Det udløser endnu flere incidentalomer, og formålet med udredningen fortaber sig måske i maskinen. Der er ingen retning på en pinball, og der er ingen aktiv vilje, der kan styre. Vi kan kun vælge at trykke på flipperne eller lade være.
I et sundhedsvæsen, hvor man risikerer klager og disciplinærsager for at overse noget, kan både unge og erfarne læger nemt blive meget defensive. Der flippes. Hitrate falder, mens aktivitetsniveauet stiger, og ventelisterne for de reelt syge vokser.
Hensigten med diagnostiske centre (DC) var at hjælpe patienten med mistænkt alvorlig sygdom til en hurtig udredning, uden forsinkelse og med så få irrelevante undersøgelser som muligt.
Men der er ikke mange bredt uddannede internmedicinere tilbage, der kan bemande DC, så DC forlader sig de fleste steder på guidelines, der fordrer »hele pakken« inkl. CT af thorax og abdomen.
Pga. presset må DC ofte afvise henvisninger, der ikke »lugter tilstrækkeligt« af kræft, men i almen praksis har vi i dag ikke andre muligheder for konference ved de mystiske tilfælde uden sikkert organfokus. Så tager vi selv »hele pakken«. Og pinball-maskinen lyser op.
Der er brug for en eller anden form for intelligent sparring, så vi stopper i tide.
På sygehussiden er der et bemandingsproblem. Hvem skal påtage sig det lægelige ansvar for udredningerne i disse DC, hvis målgruppe er patienter med »uspecifikke symptomer, der kunne være kræft«? Indtrykket er, at disse 22 centre er forankret i næsten alle internmedicinske specialer med tilsvarende stor spredning i den lægelige bemanding.
Symptombilledet hos denne patientgruppe er definitorisk uspecifikt, hvilket ideelt set fordrer, at udredningen forestås af læger med en bred, internmedicinsk erfaring. Men sådanne speciallæger er ikke blevet uddannet i de seneste ca. 20 år. Ved seneste revision af speciallægeuddannelserne var tanken, at vordende speciallæger skulle have en bred, internmedicinsk grundstamme (common trunk) suppleret med et tillæg inden for det enkelte subspeciale. Erfaringen har dog vist, at langt de fleste vægter grenspecialet højere end common trunk. Dvs. at der i de seneste mange år stort set ikke er uddannet speciallæger med bred, internmedicinsk kompetence. Denne subspecialisering er kommet samtidig med, at den overvejende del af de mindre sygehuse med bred internmedicin er lukket til fordel for oprustning på grenspecialiserede afdelinger på de større regions- og universitetshospitaler. Denne udvikling har utvivlsomt øget kvaliteten af de højtspecialiserede funktioner, men har samtidig vanskeliggjort bemandingen af afdelinger med bred funktion som f.eks. DC. Yngre speciallæger har afvist tilbud om DC-ansættelse med den begrundelse, at de qua deres smalle uddannelse ikke føler sig fagligt kompetente til at varetage den brede udredning. Hertil kommer, at ansættelse i DC ikke er en etablereret karrierevej.
De multisyge patienter er ligeledes efterladt uden nogen oplagt forankring i det grenspecialiserede sygehusvæsen. Hvem skal således være tovholder for den 70-årige patient med EF 25%, pacemaker, atrieflimren, diabetes, KOL, S-kreatinin 200, tidligere ulcus og moderat overvægt? Denne patient kan have kontrolforløb hos flere subspecialiserede kardiologer, en endokrinolog, en nefrolog og en lungemediciner. Er det den praktiserende læge, der forventes at have overblikket og autoriteten til at vurdere, hvilken medicin der er mest nødvendig hos denne patient, hvor de enkelte subspecialers behandlingsvalg kan konflikte?
»Vi tror, at det er afgørende for sundhedsvæsenet nu og fremover, at de praktiserende læger bliver støttet i deres kernefunktion som gatekeepere«Bolette Friderichsen & Gunnar Lauge Nielsen
Vi tror, at det er afgørende for sundhedsvæsenet nu og fremover, at de praktiserende læger bliver støttet i deres kernefunktion som gatekeepere. Det bør selvfølgelig anerkendes og honoreres, når familielægen sætter tid af til en grundig journalgennemgang, der skaffer overblik over alle aspekter og udførte undersøgelser, men det er ikke nok. Der er også brug for den internmedicinske generalist inden for murene, med bred erfaring, som kender sit sygehusvæsen godt og har overblik over husets aktuelle undersøgelsesmodaliteter. Og som er parat til at tage et medansvar og give et par råd til, hvad man meningsfuldt kan gøre frem for at iværksætte endnu en billeddiagnostisk undersøgelse. Så kan egen læge f.eks. notere i journalen: »patienten er konfereret med læge XX på DC, og vi enes om, at patienten er velundersøgt, og vi ser tiden an på lindrende behandling«. Dermed burde lægen være bedre beskyttet mod sanktioner fra Styrelsen for Patientsikkerhed.
Hvis der ikke er nogen internmedicinere, der føler sig klædt på til jobbet som generalist i DC, så må de skaffes. Det kunne være akutmedicinere, geriatere, hæmatologer eller reumatologer, der får en efteruddannelse, der bl.a. skal indeholde fokuseret ophold i de tilstødende specialer samt i almen praksis.
En mulig, hurtig implementerbar løsning kunne være, at de store universitetshospitaler afsætter en senior mediciner med den bredest mulige internmedicinske erfaring til at have fast, åben telefontid, f.eks. hver eftermiddag, således at praksislæger kan ringe for at få råd om udredning/kontrol. Altså ikke blot en specialebagvagt, der dels kun ser på eget område, dels ofte er sidst i hoveduddannelse og dermed måske ikke helt i stand til at give helt konklusive råd. En »tværgående« senior læge vil måske bedre kunne have fingeren på pulsen inden for flere specialer og være mere opdateret i relevante udredningstilbud i de parakliniske afdelinger?
Næste år skal der ske en revision af de lægelige videreuddannelser. Sundhedsstyrelsen lægger op til en større fleksibilitet i speciallægeuddannelserne, sådan at forskellige specialer skal have nogle fælles elementer. Samtidig lægges der op til, at forskellige fagområder (overbygning på et speciale, eksempelvis palliation) skal kunne tilgås fra flere specialer. Måske kunne diagnostisk centerlæge være et sådant nyt fagområde til de internmedicinske specialer? DC kunne så være stamafdeling for en sådan efteruddannelse. Der skal være attraktive vilkår på DC, og der skal være forskningsmuligheder, så det bliver en karrierevej.
Men mens vi venter på en formaliseret overbygning, kunne det måske være en sag for sundhedsklyngerne at investere i? Hvis det kan medføre en samlet reduktion i overflødige undersøgelser, vil det hurtigt kunne blive selvfinansierende.
