Skip to main content

Emergency medicine. Engelske erfaringer

Læge Per P. Bredmose, Careflight Medical Services, Australien. E-mail: bredmose@hotmail.com

23. jun. 2006
5 min.

Argumenterne og debatten i Danmark omkring håndteringen af de akutte patienter er langt over sidste salgsdato. Konkrete erfaringer og mindre tomgangssnak har længe stået på min dagsorden.

For anden gang har jeg nu arbejdet som registrar in emergency medicine i en engelsk emergency department - hvilket er en god og lærerig oplevelse, som varmt kan anbefales. Det er blevet mig klart, hvor godt det fungerer med specialet emergency medicine.

I afdelingen arbejdede jeg som registrar, hvilket svarer til læge i en hoveduddannelsesstilling. Registrars har en essentiel rolle i afdelingen og står for den »daglige kliniske drift«. Således er registrars teamledere ved modtagelsen af traumepatienter og sørger for kvaliteten af modtagelsen af andre kritisk syge patienter. Dette var ofte i form af supervisorer for junior doctors. For at udfylde denne rolle bliver registrars vurderet på kvalifikationer og erfaringer og ikke på anciennitet eller titel, som der ellers er tradition for i Danmark.

Hvad kan specialisterne i emergency medicine?

I løbet af uddannelsen til specialist i emergency medicine bliver lægerne fortrolige med procedurer som invasiv pacing, CVK-anlæggelse, brugen af inotropi og vasokonstriktorer, CPAP+BIPAP og andre ventilationsformer samt FAST-ultralydskanning. Yderligere ligger der i uddannelsen elementer fra oftalmologien, oto-rhino-larynkologien, gynækologi og akut psykiatri samt vurderingen og den tidligere behandling af den kirurgiske patient.

Alle registrars og overlæger var RSI-kompetente (akut indledning ved bedøvelse) og udførte samtlige intubationer i afdelingen af både medicinske, kirurgiske og traumepatienter og var således rutinerede i avanceret luftvejshåndtering. Det blev udført et stort antal procedural sedations for skulder- og hofteluksationer, suturering af børn samt reponering af frakturer. Disse patienter slap således for at komme igennem operationsgang og opvågning. I stor udstrækning blev ketamin og midazolam anvendt. Afdelingen gennemfører mange større forsknings- og kvalitetssikringsprojekter blandt andet omkring brugen af ketamin og propofol i emergency departments.

Gatekeeper

En vigtig rolle for emergency-medicinere er at visitere patienter, som kræver indlæggelse til rette afdeling. Denne funktion er der stor fokus på under uddannelsen til specialist i emergency medicine. Dette betyder, at antallet af patienter, som færdigbehandles i modtagelsen, øges, hvilket mindsker presset på de specialiserede kirurgiske og medicinske afdelinger. Ligeledes indgår der en del pædiatri i uddannelsen, hvilket gør, at børnene ofte kan færdigvurderes/behandles i skadestuen.

Undervisning

Den engelske hospitalsverden har en solid og indgroet tradition for undervisning. Det oplever en registrar ved, at der er ugentlig undervisning for alle registrars i en bred vifte af emner inden for emergency medicine. Undervisningen inkluderer ofte simulation eller gennemgang af udstyr. Al undervisning bærer præg af at være interaktiv og yderst konfronterende - men konfronterende med et positivt sigte.

Der er en forventning til, at registrars underviser junior doctors, så snart der er anledning til det. Holdningen var, at enhver patient kan anvendes til klinisk undervisning, enten omkring undersøgelsesteknik, behandling eller kommunikation - undervises kan der altid.

Anderledes end i Danmark

Min erfaring er, at et system med speciallæger i emergency medicine fungerer rigtigt godt. Patienterne får tidligt en behandling af læger, hvis primære interesse er »den akutte patient«. Det betyder, at den tidlige behandling er målrettet og på et højt niveau.

Den aggressive tilgang til daglig undervisning og feedback bringer også helt naturligt fagligheden i højsædet. Ligesom en stadig udveksling af erfaring mellem meget kompetente læger øger opmærksomheden.

Patienter med SIRS (systemic inflammatory response syndrome) bliver behandlet med early goal directed therapy, hvilket er vist at øge overlevelsen samt afkorte indlæggelsestiden [1]. Denne behandling bliver institueret allerede i modtagelsen og ikke ved en senere (12-24 timer?) gennemgang af patienten på sengeafdelingen, som det oftest er tilfældet i Danmark.

Personligt udbytte

Jeg har opnået at få en struktureret tilgang til alle patienter efter ABCDE-principperne ind på rygraden og set effekten af tidlig og målrettet behandling af kritisk syge i modtagelsen.

Som registrar er man part af et team bestående af kolleger, der alle brænder for undervisning, diagnostik, forskning og behandling af den akutte patient. Disse kolleger, som enten er speciallæger i emergency medicine eller under uddannelse til dette, er fantastisk motiverende at arbejde sammen med.

Perspektiver

Efter at have arbejdet som emergency-mediciner flere steder i verden (England og Australien) er jeg overbevist om, at vi i Danmark kan yde en bedre behandling til akutte patienter. Hvis ledelsen på skadestuer og modtagelser (som vel kan være samme enhed) bestod af læger, som var dedikerede og uddannede til at varetage netop denne akutte uafklarede patientgruppe, ville modtagelse, tidlig diagnostik og behandling fungere bedre.

Debatten har indeholdt adskillige bombastiske udtalelser omkring berettigelsen af akutmedicin som et speciale i Danmark, primært fra kritiske debattører. Det vil være glædeligt, om kritikerne kan fortælle om deres egne erfaringer med emergency medicine. Det vil betyde, at argumenterne for og imod kan baseres på konkrete fakta og mindre på forhåndsindtagede holdninger.

Specialet emergency medicine er relativt ungt i England. Under opstarten af specialet blev det kritiseret med de samme argumenter, som debatten i Danmark har trukket ud på gentagelsens overdrev.

Emergency medicine er imidlertid blevet et meget populært speciale i England, og alle anser det for at have højnet niveauet på patientbehandlingen samt på uddannelsen af yngre læger.

Hvorvidt emergency medicine skal organiseres som sit eget speciale eller som et subspeciale under allerede eksisterende specialer er ikke vigtigt - men det er derimod vigtigt, at vi bruger andre landes positive erfaringer, så vi kan optimere det danske system og gøre det bedste for patienterne!

Jeg håber, at vi snarligt får en bedre tilgang til de akutte patienter. Dette uanset, om det drejer sig om traumepatienter eller mindre, ortopædkirurgiske skader. Jeg kan på det stærkeste anbefale andre læger at prøve at arbejde som emergency physician - det giver mange gode og lærerige oplevelser, som vi kan have glæde af i Danmark.


Referencer

  1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858-72.