En ændret forebyggelsesterminologi - fra fagligt til politisk begrundet

Interessekonflikter: Ingen

I Sundhedsstyrelsens seneste publikation »Regionernes forebyggelsesopgaver - en vejledning til sundhedslovens § 119, stk. 3« kommer det tydeligt til udtryk, at Sundhedsstyrelsen abonnerer på en politisk begrundet forebyggelsesterminologi [1].

Til forskel fra den kendte fagligt begrundede forebyggelsesterminologi, hvor det er hensigten med en forebyggelsesindsats, der bestemmer italesættelsen heraf, er det arenaen, der styrer italesættelsen af forebyggelsesindsatser inden for en politisk begrundet forebyggelsesterminologi. Det skaber bestemt ikke klarhed over forebyggelsesområdet, tværtimod.

Begreberne borgerrettet og patientrettet forebyggelse er kommet ind i den almene måde at omtale forebyggelsesindsatser på i bemærkningerne til sundhedslovens § 119.

Det tilsiger, at årsagen til disse begreber må findes i formuleringen af og begrundelsen for sundhedsloven og ikke omvendt. De er på denne måde skabt til at understøtte en politisk vision om ansvarsfordelingen inden for forebyggelse. Det vil sige en vision om, i hvilken arena, hvilke forebyggelsesindsatser skal udføres.

Problemet for Sundhedsstyrelsen er dog, at virkeligheden ikke passer med terminologien. Borgerrettet forebyggelse udføres nemlig ikke kun i kommunerne. Som jeg viser nedenfor, udføres de også i regionalt regi. For at få virkeligheden til at passe med de ønskede begreber, må en række borgerrettede forebyggelsesindsatser derfor omdefineres til patientrettet forebyggelse. Det vil sige, at indsatser, der utvivlsomt er rettet mod raske borgere, defineres som indsatser rettet mod at begrænse udviklingen af en sygdom og hindre tilbagefald.

Dette kommer tydeligst til udtryk på side 7, hvor der står, at »Ud over hvad der fastlægges i § 119, stk. 3, er der beskrevet mere specifikke regionale patientrettede forebyggelsesopgaver i en række andre paragraffer i sundhedsloven og tilhørende bekendtgørelser, fx forebyggende sundhedsydelser til børn og unge hhv. svangre, specialiseret tandpleje til børn og unge, vaccinationer m.m.« [1]. Vaccinationer må alt overvejende siges at være rettet mod raske borgere. Det samme kan siges om forebyggende børneundersøgelser, der rutinemæssigt udføres i almen praksis, og som derfor ifølge Sundhedsstyrelsen skal betegnes patientrettet forebyggelse, selvom børnene altovervejende er sunde og raske både før og efter undersøgelsen.

I stedet for at forsøge at presse et sæt politisk begrundede begreber ned over forebyggelsesområdet bør Sundhedsstyrelsen holde sig til de fagligt begrundede begreber, der er bredt accepteret og meningsfulde i den sammenhæng forebyggelse skal tænkes ind i, nemlig i patogenesen eller læren om sygdoms opståen og udvikling. Sundhedsstyrelsen bør samtidig fokusere energien på at sikre, at sundhedsaftalerne resulterer i en fagligt velbegrundet ansvarsfordeling på forebyggelsesområdet, hvad enten indsatsen er primær, sekundær eller tertiær eller med fordel kan udføres i kommunalt eller regionalt regi. Det giver Sundhedsstyrelsen en række gode råd og forslag til i »Regionernes forebyggelsesopgaver«, og det skal den have tak for.

Fakta

Politisk begrundede forebyggelsestermer

Borgerrettet forebyggelse: Forebyggelsesindsatser rettet mod raske borgere

Patientrettet forebyggelse:

Forebyggelsesindsatser, der søger at undgå, at sygdom udvikler sig yderligere, og at begrænse eller udskyde dens eventuelle komplikationer

Fagligt begrundede forebyggelsestermer [2]

Primær forebyggelse: Forebyggelsesindsatser rettet mod at hindre sygdom, psykosociale problemer eller ulykker i at opstå

Sekundær forebyggelse: Forebyggelsesindsatser rettet mod at opspore og begrænse sygdom og risikofaktorer tidligst muligt

Tertiær forebyggelse: Forebyggelse rettet mod at opspore og begrænse sygdom og risikofaktorer tidligst muligt

> Svar:

♠ Souschef Annemarie Knigge, Sundhedsstyrelsen & Overlæge Barbara Hjalsted, Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse. E-mail: bah@sst.dk

Sundhedsstyrelsen takker Lars Bruun Larsen for hans positive interesse for vejledningen om regionernes forebyggelsesopgaver (Sundhedsstyrelsen, 2009). Vi er glade for muligheden for at diskutere terminologien på forebyggelsesområdet, som vi medgiver, er et væsentligt og ganske kompliceret felt.

Sundhedsstyrelsen har bl.a. til opgave at vejlede centrale og decentrale myndigheder om udførelse af opgaver efter sundhedsloven og må derfor nødvendigvis forholde sig til den i loven anvendte terminologi. I lovgrundlaget for vejledningen om regionernes forebyggelsesopgaver, sundhedslovens § 119, stk. 3, hedder det, at »Regionsrådet tilbyder patientrettet forebyggelse i sygehusvæsenet og praksissektoren mv. ...«. Hensigten med vejledningen er at skabe klarhed over og konkretisere de faglige opgaver, der følger af loven og de tilhørende lovbemærkninger.

Som Lars Bruun Larsen anfører, blev forebyggelsesbegreberne »patientrettet« og »borgerrettet forebyggelse« lanceret i forbindelse med udarbejdelsen af sundhedsloven i 2004-2005 og har siden været anvendt i folkesundhedsarbejdet, herunder også i sundhedsaftalerne. Af sundhedsloven og bemærkninger følger, at borgerrettet forebyggelse alene varetages af kommunerne, mens den patientrettede forebyggelse er et fælles ansvar for kommuner og regioner. I ovenstående vejledning præciseres det eksplicit, at regionerne ikke har ansvar for at udføre borgerrettet forebyggelse (s. 8).

Det er ganske forståeligt, at det kan give anledning til forvirring, at begreber, som overvejende er arena-, aktør- og målgruppefunderede (borger- og patientrettet forebyggelse), skal spille sammen med begreber, der tager udgangspunkt i sygdomsforløbet (primær, sekundær, tertiær forebyggelse). Sundhedsstyrelsen vil dog hævde, at de alle bidrager til fagligheden inden for forebyggelsen, hvor organisering, ansvarsdeling, målgruppetankegang og arenakendskab er lige så nødvendigt for folkesundhedsarbejdet som den mere snævert sundhedsfaglige tankegang, der tager udgangspunkt i sygdomsforløb.

Konkret anfører Lars Bruun Larsen det uhensigtsmæssige i, at f.eks. vaccinationer af raske borgere betegnes som patientrettet forebyggelse. Vi forstår udmærket det modsætningsfyldte i at bruge betegnelsen her. I sundhedsvæsenet er det imidlertid sådan, at så snart man modtager en sundhedsydelse, defineres man som patient, uanset sygdomsstatus, dvs. hvad enten man er rask eller syg (jf. sundhedsvæsenets begrebsbase: http://begrebsbasen.sst.dk/). Når man har afsluttet forløbet i sundhedsvæsenet, f.eks. hos den alment praktiserende læge, er man igen borger, også i sundhedsvæsensforstand. Samtidig er alle patienter jo også borgere i traditionel forstand. »Patient« er altså her en pragmatisk administrativ kategori, der tilsiger, om man er i kontakt med sundhedsvæsenet eller ej.

Sundhedsstyrelsen mener, at de administrative og medicinske fagligheder og dermed forbundne terminologier godt kan virke sammen, af og til endda med synergieffekt.

1. Regionernes forebyggelsesopgaver - en vejledning til Sundhedslovens §119, stk. 3. København: Sundhedsstyrelsen, 2009.
2. Terminologi - forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. København: Sundhedsstyrelsen, 2005.