En mere sikker psykiatri for alle kræver gennemtænkte tiltag

Der er forhåbentlig ingen, der kan være uenige med hovedbudskabet i Niels Canings debatindlæg »Ikke flere drab« [1]. Det er uacceptabelt, at så mange medarbejdere i psykiatrien er blevet dræbt i det sidste årti. Imidlertid mener jeg – uagtet indlæggets kortfattede og sympatiske karakter – at visse af Niels Canings forslag til, hvordan sådanne hændelser kan forhindres, ikke bør stå uimodsagt hen.

Niels Caning fremsætter fem forslag til, hvordan man »umiddelbart« kan nedbringe risikoen for drab. Blandt disse forslag er, at man bør »prioritere behandlerens rettigheder frem for patienternes« og »tvangsmedicinere ved kompliansproblemer« [1].

Det er i sagens natur svært at udlede, hvad Niels Caning nærmere mener med førstnævnte forslag. Uanset denne uklarhed bør man være særdeles skeptisk over for en betragtning om, at en bestemt gruppes rettigheder in abstracto skal prioriteres over en anden gruppes rettigheder. Det er typisk sådanne kategoriske betragtninger (ofre contra gerningsmænd, tryghed contra frihed osv.), der fører til uigennemtænkte reformer med uhensigtsmæssige følger. Medarbejdere i psykiatrien har krav på et retligt og faktisk værn af deres fysiske og psykiske integritet, men det følger ikke automatisk heraf, at patienters rettigheder pr. definition skal nedprioriteres, og hvert tiltag må vurderes konkret.

Det andet forslag må forstås som, at man bør indføre en adgang til at tvangsmedicinere personer uden for de tilfælde, hvor det allerede er muligt i henhold til psykiatriloven, dvs. uden for tilfælde, hvor personer opfylder kriterierne for tvangsindlæggelse/-tilbageholdelse. En sådan mekanisme består typisk i en mulighed for at tvangsmedicinere personer efter, at de er blevet udskrevet, og betegnes internationalt som »community treatment orders«, »compulsory community treatment« eller »involuntary outpatient treatment«.

Metaanalyser af denne form for intervention har ikke kunnet finde klare tegn på, at den skulle føre til bedre udfald for patienter end klassisk behandling, hvad enten frivillig eller med elementer af tvang [2, 3]. Det seneste Cochranereview fandt ingen forskel i voldshandlinger eller anholdelser for personer, der var underlagt interventionen contra personer underlagt almindelig behandling [3]. Der er ikke fundet nogen (klar) forskel i graden af symptomer [2, 3], og Cochranereviewet fandt ingen forskel i niveauet af komplians [3].

Mængden af studier, der lå til grund for metaanalyserne, var forholdsvis lille, og der kan sættes spørgsmålstegn ved kvaliteten af nogle af dem, særligt angående selektionsbias ved fravalg af »farlige« patienter [2, 3]. Konklusionerne stemmer imidlertid overens med den danske erfaring. Fra 2010 til 2019 kunne udskrevne patienter pålægges at møde op til medicinering i sygehusvæsenet, hvilket kunne effektueres med tvang. Ordningen blev imidlertid afskaffet, da effekten af ordningen var »beskeden og ikke tilstrækkelig effektiv« [4]. Der er således ikke noget grundlag for at konstatere, at en sådan ordning vil løse det problem, som Niels Caning ønsker adresseret.

Det er fuldt forståeligt, at der opstår krav om forandringer, når en så tragisk hændelse som et drab, og i dette tilfælde endda en serie af drab over mange år, finder sted. Sådanne forandringer bør imidlertid være velovervejede og baseret på et behørigt evidensgrundlag, ikke refleksreaktioner.