Endovaskular behandling

Angående professor Lars Lønns (LL) artikel om endovaskulær behandling i Ugeskriftet (2008;170:926-8) er der er en del forhold ved endovascular aortic repair (EVAR), der ikke er omtalt. Der er ikke tvivl om, at den største terapeutiske gevinst at finde i øjeblikket er ved behandlingen af sygdomme i den torakale aorta, når de anatomiske forhold muliggør dette. Mortaliteten nedsættes, men mange patienter skal genbehandles (30% i løbet af tre år) [1], og antallet af neurologiske komplikationer synes at være uændret [2]. Det er heller ikke anført, at der er en randomiseret undersøgelse i gang om ukompliceret B-dissektion (professor Nienaber, Rostock), der foreløbig har vist, at EVAR ikke er bedre end medicinsk behandling. Hvad de elektive infrarenale aortaaneurismer angår, er der foreløbig så stort et antal patienter, der har behov for genbehandling (ca. 30%) inden for få år, at ikke alle yngre patienter bør tilbydes dette indgreb, som på langt sigt heller ikke helt udelukker ruptur hos 2% af de behandlede, og de fleste regner med, at 5% skal have konverteret endoprotesen til den »gamle« åbne operation. Behandling med EVAR er mindst 50% dyrere end åben operation også på grund af den efterfølgende årlige skanning resten af livet. Over for dette står et indgreb, med en laparotomi ganske vist, men hvor patienten er rask nok til alle praktiske formål uden yderligere kontrol. Ved flere lejligheder er større forsamlinger af karkirurger i øvrigt blevet spurgt, om de selv ønsker EVAR eller åben operation, og kun få ønskede EVAR. Vedrørende de rumperede aneurismer angives det ikke, at der foreløbig er udført to randomiserede undersøgelser [3, 4]. Disse viste, at de to behandlinger umiddelbart havde den samme mortalitet på hhv. 35% og 50% i de to undersøgelser. Det mere skånsomme indgreb havde således ingen gevinst, de senere konverteringer ufortalt. Det angives ikke af LL, hvor EVAR har sin umiddelbare berettigelse - foreløbig - nemlig hos patienter med svært tilgængelig abdomen (hostile abdomen), hvor der ved åben kirurgi må påregnes øget morbiditet, og hos ældre patienter, som ikke er i kategorien EVAR 2, hvor behandling ikke skal udføres. På Odense Universitetshospital, hvor behandlingen med EVAR i Danmark startede i sin tid [5], har vi fulgt patienterne nøje af ovenstående grunde og selekterer dem grundigt også anatomisk for at sikre et godt langtidsresultat. Derimod er der ikke udgået noget om EVAR-behandlingen fra Rigshospitalet, selv om de efter nogen tøven nu behandler flere patienter, end vi gør på Odense Universitetshospital. Der er god grund til at afvente teknologiske fremskridt på området, før dette indgreb skal udbredes yderligere, og de afdelinger, der ikke foretager EVAR og holder sig til åben kirurgi, skal af ovennævnte grunde ikke være så kede af det - deres patienter vil stort set alle være færdigbehandlede efter det kirurgiske indgreb uden behov for kontrol og med lige så god livskvalitet.