Content area

|

Er akutmedicin som lægeligt speciale en fejl?

De 21 akutsygehuse har meget forskellig modtagelse af akutte patienter. Der mangler akutmedicinske speciallæger. Hvad vil vi med specialet, spørger akutmediciner. Specialeselskabets formand, Henrik Ømark Petersens svarer: Vi har brug for tid og opbakning.
Illustration: Lars-Ole Nejstgaard
Forfatter(e)
Jacob Greve Carlsen, speciallæge i Akutmedicin og Intern medicin: geriatri Medicin- udviklings- og kvalitetsansvarlig overlæge, Akutafdelingen, Regionshospitalet Horsens

I 2007 fik Danmark en sygehusstruktur med 21 akutsygehuse med fælles akutmodtagelser (FAM).

Trods stor uenighed blandt kollegaer, andre specialer og regionspolitikere landet over blev fagområdet akutmedicin skudt i gang med stor gejst. Senere, i 2017, kom selve specialet akutmedicin, som nu er ved at være i en mere etableret fase. De initiale drivkræfter er blevet ældre, og få yngre er (endnu) kommet til.

Efter en kort overgang at få uddannet fremtidens danske akutmedicinere i Sverige, i USA og på tværs af landet herhjemme er der nu kommende speciallæger på vej uddannet lokalt i Danmark med fælles målbeskrivelse fra Sundhedsstyrelsen.

Men der vil gå nogle år, før der er »akutlæger« nok til at dække behovet. Og de vil efter alt at dømme komme til at arbejde forskelligt, fordi sygehusene har indrettet modtagelsen af akutte patienter meget forskelligt.

Faktisk fungerer akutmedicin på cirka 21 forskellige måder. I nogle regioner er akutafdelingerne selvstændige afdelinger med egen ledelse og egne fastansatte læger. Nogle af akutafdelingerne har været nødt til at få andre speciallæger fra andre afdelinger til at hjælpe for eksempel med vagten, fordi der mangler akutlæger. I andre regioner er der FAM’er med eller uden egen ledelse og primært med læger fra andre afdelinger, som har jævnlig funktion i FAM’en.

Der mangler akutlæger, og nogle kollegaer mener, vi bare skal vente et par år, så får vi rigtige akutlæger, der kan begynde at tage teten lokalt (underforstået at så bliver alt godt) Men hvordan bruges akutlægerne i dag? Meget forskelligt.

På Akutafdelingen i Horsens, hvor jeg arbejder, er der bl.a. ansat speciallæger i Akutmedicin, og vi er en selvstændig Akutafdeling. Patientgrundlaget er klassisk »modtagelse- og skadestue«- klientel.

Hospitalsledelsen prioriterer det akutmedicinske område.

Der arbejdes efter »Hybrid-modellen«, som hos os konkret er nedenstående:

Kl. 10-18, på hverdage, modtages skadespatienterne af en yngre læge med ortopædkirurgisk speciallæge på sidelinjen, resten af døgnet er ortopædkirurgisk mellemvagt den primære læge i Skadestuen. Kl. 8-23 på hverdage og kl. 8-18 i weekenden lægges planer for de medicinske patienter af en medicinsk læge. Efter kl. 17 på hverdage og i hele weekenden modtages de kirurgiske patienter direkte af det kirurgiske team.

Resten af patienterne ses af yngre læger med akutmedicinsk orienteret speciallæge i baghånden.

Desuden køres pædiatriske patienter udenom, til Skejby. Gynækologiske og obstetriske patienter modtages direkte på Gynækologisk Afdeling. Psykiatriske patienter modtages på Psykiatrisk Afdeling. Kardiologiske patienter modtages direkte på Kardiologisk Afsnit, Medicinsk Afdeling…

Som en service lægger Radiologisk Afdeling pleura- og ascitesdræn og beskriver CT-skanninger hele døgnet.

Akutmedicin eller modtage- og journalskrivningsmedicin?

I Horsens er jeg udviklingsansvarlig overlæge i Akutafdelingen. Min sygeplejerskemakker udi samme område udvikler derudaf! Jeg synes, at vi på lægesiden er gået i stå med den akutmedicinske udvikling – eller er vi bare endnu ikke rigtig kommet i gang?

Det kan være, at vi i virkeligheden stadig sidder stadig fast mellem de to stole: for og imod akutmedicin som speciale?

Spørgsmålet rejser sig, om vi som speciale har en reel eksistensberettigelse i lillebitte Danmark, eller om vi blot bliver et forsinkende mellemled?

Bliver vores kommende akutmedicinske kollegaer godt nok og ensartet nok uddannet? Kan vi være det bekendt, hvis de ikke gør? Vil der komme nok akutmedicinere, hvis udviklingen i akutmedicin er gået i stå?

Akutafdelingen, Regionshospitalet Horsens, er et godt sted at være, men jeg ser ikke (jf. ovenstående) skadestuepatienter, lægger kun sjældent videre planer for medicinske patienter, ser sjældent kirurgiske patienter og aldrig en pædiatrisk, gynækologisk eller en »rigtig« hjertepatient! Dræn lægger jeg ikke og CT-skanninger behøver jeg ikke se… Hvordan kan jeg holde disse kompetencer ved lige? – eller meget værre: Hvordan giver jeg disse kompetencer videre?

Hvordan er det andre steder – bliver det akutmedicinske område prioriteret? – Bliver kommende akutlæger uddannet i mere end historikken lokalt?

Hvad vil vi med akutmedicin i Danmark?

Er det specialet akutmedicin – eller er det egentlig det gode sammenhængende akutte patientforløb for modtage- og skadestuepatienterne, vi alle vil?

»Ey Danmark, hvad sker der for dig?« (Natasja, 2007)

Svar 

Nej, akutmedicin er ikke en fejl, men der er brug for opbakning og tid til at implementere

Henrik Ømark Petersen, Speciallæge i akutmedicin og thoraxkirurgi, Formand for Dansk Selskab for Akutmedicin, Specialeansvarlig overlæge, Fælles Akutmodtagelse, Odense Universitetshospital

Er etableringen af det akutmedicinske speciale i Danmark en fejl? – spørger Jakob Greve Carlsen lidt provokerende. Er det nye speciale ikke bare et forsinkende mellemled, indtil patienten får den »rigtige« specialiserede behandling? Og hvis vi ikke kan implementere specialet i fuld skala – hvad skal vi så med det?

Nok ikke overraskende mener vi i Dansk Selskab for Akutmedicin (DASEM), at akutmedicinsk tænkning og specialisering er en vældig god ide og faktisk en fuldstændig ­logisk og helt nødvendig selvstændig faglighed i tidens tværsektorielle opkvalificering af de akutte patientforløb. Akutmedicin har eksisteret ude i verden i mere end 50 år, og som et af de få tilbageværende lande i EU, blev specialet endelig godkendt i Danmark i 2017.

I 2019 var der 82 lande verden over, der havde et speciale i akutmedicin, og flere er kommet til siden. Der er foreløbig ingen lande, hvor man har nedlagt specialet igen. Og strategien er klar fra Sundhedsstyrelsens side, hvor der i de seneste anbefalinger for organisering af den akutte sundhedsindsats 2020-2030 direkte står:

»... akutmedicineren vil spille en central rolle i den fremtidige akutte sundhedsindsats« [1].

Det handler om at levere samme høje faglige kvalitet for de akutte patienter ­døgnet rundt, i en dynamisk organisation med fluktuationer, hvor også identifikation af de ikkebehandlingskrævende patienter til hurtig hjemsendelse er vigtig for den samlede kapacitet, og hvor de akutte opgaver ikke er noget, der løses af de mindst erfarne læger eller som en mere eller mindre kærkommen sideopgave til det »rigtige« læge­arbejde. Den udfordring blev aldrig løst af de »gamle« specialer før 2017. Og den er, som Jacob Greve Carlsen så malende be­skriver det, fortsat ikke løst med det nye speciale. Formentlig fordi kulturen og ­traditionerne er stærke og fastholder os i den gamle måde at tænke akutmedicin på. Uden at blive alt for højstemt, kan man godt tillade sig at sige, at der her er tale om et ­behov for et paradigmeskifte, fra den tra­ditionelle fagsøjleopdelte præ-allokering, baseret på obs. pro. diagnoser.

Mangler kritisk masse

Nu har vi så været i gang med at finde de ­organisatoriske rammer for Fælles Akutmodtagelser (herefter kaldet akutafdelinger) på 21 sygehusmatrikler siden 2007, og endelig er vi kommet i gang med en dansk uddannelse i akutmedicin, hvoraf de første speciallæger er klar om 3-4 år. Men som Jakob Greve Carlsen fuldstændig korrekt anfører, er det de færreste akutafdelinger i Danmark, hvor lægerne fuldt ud vil kunne bruge deres generalistkompetencer, fordi den kritiske masse af akutmedicinere ikke er til stede, og fordi organisationen endnu ikke er klar til det. Og det er et kæmpe problem! Bevares, man må i starten af opbygningen af et nyt lægefagligt speciale forvente en ny identitet og legitimitet opbygget over tid. Vi asfalterer, mens vi kører så at sige. Men problemet er jo, at vi, med enkelte undtagelser, i øjeblikket ikke er nok akutmedicinere til at overtage skadestue og de medicinske og ­kirurgiske patienter fra de traditionelle ­specialer, som det er hensigten. Men når vi ikke kan demonstrere over for vores yngre uddannelseslæger, hvad en fuldmoden dansk akutmediciner forventes at skulle lave i fremtiden, får vi problemer med at rekruttere. For hvem tør satse sit lægeliv på noget, der endnu ikke findes ­fuldgyldige rolle­modeller for? Endsige kan se sig selv knokle i en højpulszone, hvis ikke arbejdsforholdene og normeringen er afstemt efter et job hvor 70% af patienterne kommer uden for normal dagtid?

DASEM har estimeret, at der er brug for 500-600 speciallæger i akutmedicin, hvis landets 21 akutafdelinger skal kunne drifte inden for rammerne af Sundhedsstyrelsens Akutplan 2020 (Figur 1). Med den nuværende dimensioneringsplan 2022-2023 [2], er der fastlagt 35 akutmedicinske hoved­uddannelsesstillinger årligt, hvilket betyder, at normeringen først er opfyldt om 20 år, når de nuværende registrerede 115 (okt. 2021) danske akutmedicineres aldringsprofil medregnes. DASEM anbefaler en dimensionering på nær det dobbelte, altså 50-70 læger om året de næste ti år, for at komme i mål. Den skarpe iagttager ser hurtigt, at vi da vist så har temmelig travlt med at rekruttere kandidater til intro- og hoveduddannelsesstillingerne, og det er jo det, der er paradokset, hvis vi ikke kan synliggøre en profil, de kommende speciallæger kan se sig selv i fagligt, i et arbejdsmiljø, der sikrer fast­holdelse gennem et langt lægeliv. Vi ser i DASEM med bekymring på at såvel Sundhedsstyrelsen som Regionerne forholder sig relativt passivt til den igangværende underdimensionering.

Modsvar til subspecialisering

Så den akutmedicinske tænkning med ­generalistfærdigheder på specialistniveau i front er der ikke noget galt med. Ikke mindst som modsvar til en voksende subspecialisering i de øvrige specialer, med accelererede uddannelsestider og heraf mindre tid til uddannelse og erfaring inden for de brede kompetencer.

Men hvad vil vi med akutmedicin i ­Danmark, spørger Jakob Greve Carlsen, og spørger igen, om det ikke bare er det gode patientforløb, vi alle vil have?

Jamen det ene forudsætter jo det andet, så skal vi ikke bare se at komme i gang med at få rullet Akutplanen ud og hurtigst muligt få uddannet en kritisk masse af akutmedicinere, under arbejdsforhold de kan fungere i – til gavn for vores fælles patienter?

Blad nummer: 

Right side

af Larry Højgaard Kristiansen | 03/12
6 kommentarer
af Tomas Christensen Kjær | 02/12
5 kommentarer
af Ulla Hørding | 30/11
2 kommentarer
af Hans Petter Hougen | 29/11
2 kommentarer
af Thorkil Poulsen | 29/11
1 Kommentar
af Erik Sloth | 22/11
1 Kommentar