Er almen praksis billigere end sygehusene?

Ved sidste overenskomst for almen praksis, blev det aftalt, at næsten alle ambulante KOL- og T2D-patienter skulle flytte fra sygehusregi til almen praksis, og der er ingen tvivl om, at næste overenskomst vil bringe mere af samme type, formentligt hjertesvigtspatienter og en større gruppe mere.

Det er et ønske fra regionerne og Sundhedsstyrelsen, som almen praksis kun går med til som en del af en samlet pakke, det er ikke de praktiserende lægers ønske. Hvorfor ønskes denne udvikling? Fordi de mener, at almen praksis kan gøre det billigere, og som regel lige så godt.

Men vent nu lige! Hvordan kan det egentligt være, at almenlæger kan gøre det bedre og billigere end specialisterne? Er der en magisk arbejdsdæmpende udstråling fra sygehusets bygninger? Hvorfor bliver det bedre bare af at skifte lokalerne ud?

Hvis man vil kapitalisere på den veldokumenterede prisforskel, som der vitterligt er, må man hellere prøve at forstå den, så man ikke ender med et ganske andet resultat, end man prøver at opnå.

Som jeg ser det, er der to grundlæggende årsager: 1) Almen praksis foretager langt mindre dokumentation og dataindsamling, 2) almen praksis er ydelsesdrevet i stedet for at være på fast løn. Det er to årsager, som jeg ikke ser, at regionerne, Sundhedsstyrelsen og offentligheden generelt anerkender, og denne manglende opmærksomhed risikerer at undergrave det ønskede resultat.

Mindre dokumentation i almen praksis

Ad 1) almen praksis er udsat for et stigende pres fra Styrelsen for Patientsikkerhed, Sundhedsstyrelsen og regionerne for at registrere og dataindsamle mere. Grunden til, at de negative effekter af dette ikke er slået igennem endnu, er i høj grad civil ulydighed og manglende mulighed for kontrol af dette samt manglende konsekvens, når kravene ikke overholdes. Der sker dog til stadighed et skred henimod mere tidsspilde med dokumentation og registrering, og erkendes dette ikke, ender almen praksis med at bruge lige så meget tid uden patienten som sygehuslægerne. Det er veldokumenteret, at sygehuslæger bruger ca. 25% af deres tid med patienten, mens man i almen praksis bruger 75% af sin tid med patienten.

Ud over ovenstående ligger en del af tidsbesparelsen i almen praksis også i it-systemerne, men det hænger tæt sammen med registreringen. I almen praksis vælger man selv sin it-udbyder, og der er en håndfuld udbydere, som konkurrerer på både pris og indhold. Det er således brugerne, som vælger systemet, ud fra hvad man som læge skal bruge. I regionerne er det embedsmænd og politikere, som vælger et system, ud fra hvad de skal bruge, og det de skal bruge, er en adgang til at kontrollere deres medarbejdere, og nogle data der kan laves forskning og politik på. I den sammenhæng er brugervenlighed ikke en faktor.

Ad 2) det er alment kendt, at selvstændige har færre sygedage end ansatte, og at profitdrevne virksomheder optimerer driften bedre og hurtigere end offentlige, ligeså i almen praksis, hvor det for langt de fleste læger er svært motiverende at få en ydelse ind pr. handling, man foretager sig. Derfor kan det undre, at Regionernes Lønnings- og Takstnævn stadigt presser på med fastlønsforsøg, bl.a. på Bornholm, hvor man ville se hvordan en gruppe praktiserende læger agerede på fastløn, for at undgå de mange tovtrækkerier om en samlet udgiftsramme med tilbagebetalingskrav fra dem, der tjente for meget, og nu med overenskomster med fastløn pr. tilmeldt patient, som har KOL og/eller T2D.

Janteloven

En barriere for det at bruge personlig profit som motivation i primærsektoren er janteloven. Det er et stadig tilbagevendende element i både almindelig debat og som smædemetode ved overenskomstforhandlinger at harcelere over den høje indtjening, som visse læger har. Man får den tanke, at det ikke er de samlede udgifter til primærsektoren, og kvaliteten og tilgængeligheden af behandlingen, der er vigtig, men derimod de tenesmes rectales (!?) visse folkevalgte og embedsmænd får, når de ser på deres lønseddel og sammenligner med, hvad en flittig praktiserende almen læge eller speciallæge kan tjene.

Jeg har som praktiserende læge intet behov for at overtage flere patienter fra sygehusene, men når de nu kommer, vil jeg gerne medvirke til at udflytningen opnår den samfundsøkonomiske besparelse, som er tilsigtet, uden et voldsomt kvalitetstab, for det vil være konsekvensen, hvis der sker yderligere udflytning, og almen praksis samtidig gøres mere som sygehuset. Så er den eneste forskel jo, at patienten ikke ses af en speciallæge.

Almen praksis spænder vidt nok

Så er der et punkt mere, og det er kvaliteten. Jeg ville jo gerne kunne sige, at vi praktiserende læger kan gøre det hele lige så godt som specialisterne, men det ville jo ikke give meget mening, hvis man troede, at den som vidste mest, gjorde det dårligst. Sagen er den, at der simpelthen er grænser for, hvor stor en faglig bredde en lægehjerne kan spænde over, og almen praksis var allerede før den nylige udflytning blandt dem i verden, som spænder videst. Det er ikke almindeligt ude i den store verden, som det er herhjemme, at det er egen læge som laver gynækologiske undersøgelser, ser børn eller behandler lettere depressioner.

Da almen praksis således allerede nu er noget tyndstrakt, og der er grænser for, hvor meget man kan være god til på en gang, mener jeg, at den igangværende udflytning kræver et udvidet samarbejde med specialisterne. Her må man være meget opmærksom på incitamentstrukturen, så man ikke fremmer en adfærd blandt speciallægerne, hvor patienter fastholdes i hyggelige langtrukne forløb, som egen læge kunne have overtaget, det er jo altid nemmere at arbejde med patienter, som er næsten færdigbehandlede. Ligeledes må man heller ikke skrue det sådan sammen, at egen læge fristes til at sende alt af visse kategorier videre, også hvis det er i den lette ende, og man kunne have gjort det selv – det er jo også altid nemmere, hvis man får sit basishonorar, for at sende folk videre uden at tage hænderne op af lommen selv.

Speciallæger i klyngen

Jeg foreslår, at man tager udgangspunkt i klyngestrukturen og bruger nogle af speciallægerne fra sygehusene. En klynge kan have en aftale med en enkelt specialist, som de »fodrer« med et antal patienter, samlet med forskellige tidsintervaller. Speciallægen kommer ud i praksis (evt. med sit apparatur, f.eks. en ekkomaskine) og ser de formiddagspatienter, som er samlet til ham, spiser frokost med de praktiserende læger og diskuterer de cases, der er relevante. Som Bo Egelund i Ugeskrift for Læger 1) så fint har beskrevet i sine indlæg om sine besøg i Frome, kan der opstå positiv synergi, ved et tættere forhold imellem praksislægen og specialisten, og dette kan i høj grad drives ved det uformelle møde og den langvarige gensidigt forpligtende kontakt.

Er der et mere hastende behov, end der kan honoreres ved denne periodiske opsamling, kan man sende sin subakutte patient til den anden praktiserende læge i ens klynge, som tidsmæssigt er tættest på at få besøg af speciallægen.

Speciallægen skal have fri, uden løn, fra sin dagtid, og evt. apparatur skal stilles til rådighed af regionen. Arbejdet skal honoreres efter den almindelige ydelsestakst, men tillagt en transportgodtgørelse for specialisten og en lokal godtgørelse (plus evt. speciallægehjælp) + tidsgodtgørelse for konferencetiden til almenlægen. Det skal nok ende samlet meget langt under DRG-taksten for et ambulant sygehusbesøg.

Ideen til dette er delvist inspireret af professor J. Søndergård og PLO-direktør J. Schloss nylige artikel om en primærsektor i udlandet, som er helt uden sygehusambulatorier, hvor al ambulant aktivitet foregår i »out patient settings« 2).

Jeg håber at inspire politikerne og vække mine kollegaer, både i praksis, på sygehuset og i speciallægepraksis til at være med til at tænke over denne udvikling, så vi sammen kan nå frem til den bedste løsning for alle parter, både patienterne, samfundsøkonomien og os læger.